การใช้ความร้อนร่วมรักษาในมะเร็งกระจายมาที่กระดูก

เป็นที่ทราบกันดีว่า การฉายรังสี เป็นการรักษามาตรฐานในการรักษามะเร็งกระจายมาที่กระดูก ยกเว้นในกรณีที่มี การกดทับเส้นประสาท หรือ การหักของกระดูกที่ต้องรับการผ่าตัด ผลการรักษาทำให้ผู้ป่วยหายป่วย แต่ก็จะมีปัญหา เรื่องการกลับมาปวดอีกเนื่องจากระยะการควบคุมโรคสั้น เพราะปริมาณรังสีที่ใช้อยู่ในระดับเพื่อบรรเทาอาการเท่านั้น  

ตัวอย่างผลการให้ความร้อนร่วมกับการฉายรังสี

ตัวอย่างผลการให้ความร้อนร่วมกับการฉายรังสี

จาก  Clinical Trial .gov  ซึ่งเป็นศูนย์รวมหนึ่ง ที่มีการรวบรวมงานการวิจัยที่กำลังดำเนินการ เป็นงานหนึ่งของ U.S. National Institutes of Health  ที่มีประโยชน์ทั้งผู้ป่วย ครอบครัว และบุคลากรทางการแพทย์ ในการค้นหาแนวทางการรักษาใหม่ๆ มีงานวิจัยหนึ่งที่น่าสนใจ คือ การศึกษาเปรียบเทียบการฉายรังสีร่วมกับความร้อนกับการฉายรังสีเพียงอย่างเดียวในการรักษาผู้ป่วยที่เจ็บปวดจากมะเร็งที่แพร่กระจายที่กระดูก

เป็นการวิจัยของ ศาสตราจารย์ Kwan-Hwa Chi จาก Shin Kong Ho-Su Memorial hospital โดยแบ่งกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่มีการกระจายที่กระดูก ยกเว้นบริเวณศีรษะ และกลุ่มที่มีข้อห้ามในการใช้ความร้อน เช่น pace maker หรือ มีโลหะ ในบริเวณที่ทำการรักษา  มีอาการปวดที่ประเมินความรุนแรงระดับ  4 จาก 10 และสามารถวัดขนาดรอยโรครักษา โดยใช้การฉายรังสีเพียงอย่างเดียว 30Gy/10fx/2 weeks  หรือ การฉายรังสีร่วมกับความร้อน 42℃ ± 0.5℃  40 นาที  2  ครั้งต่อสัปดาห์  ภายใน  2  ชั่วโมงหลังการฉายรังสี ด้วยเหตุผล 3 ประการ

1. รังสีรักษาเป็นวิธีการหลักของการรักษามะเร็งกระจายที่กระดูก แต่มีข้อจำกัดในปริมาณรังสี โดยเฉพาะตำแหน่งที่มีอวัยวะสำคัญอยู่ใกล้บริเวณต้องฉายรังสี ทำให้มีระยะเวลาที่สามารถควบคุมโรคได้สั้น ผู้ป่วยจึงกลับมามีอาการปวดอีกในช่วงระยะเวลาอันสั้น ในกลุ่มนี้ บางครั้งไม่สามารถฉายรังสีซ้ำได้
2. จากรายงานการศึกษา พบว่าผลดีของการใช้ความร้อน  คือ  สามารถเพิ่มผลการฉายรังสี ทำให้ผลการควบคุมโรคดีกว่าการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว หรือเรียกได้ว่า Hyperthermic Radiosensitization 
3. ด้วยทฤษฎี  ที่เชื่อว่าจะสามารถกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันได้  แม้ว่าจะไม่มีการพิสูจน์ชัดเจนทางคลินิก  แต่ก็มีรายงานเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และเชื่อว่าอาจจะเกิดผลการรักษาที่ไม่คาดหวังได้ในอนาคต

เนื่องจากการศึกษานี้ยังไม่ปิด จึงยังไม่สามารถสรุปผลการรักษาได้ แต่ในรายงานเบื้องต้นของผู้วิจัยที่เคยนำเสนอในลักษณะเดียวกันถึงเดือน ตค 2014 มีผู้ป่วยจำนวน 17 ราย  พอจะสรุปได้ โดยกำหนด กลุ่ม  Complete response (CR) หมายถึงระดับการปวดเท่ากับ  0 ในตำแหน่งที่รักษา โดย Partial Response (PR)  หมายถึงการปวดที่ลดลงมากกว่า 2 ระดับ  โดยไม่มีการเพิ่มยาแก้ปวด หรือการลดลงของยาแก้ปวด 25% โดยไม่มีการปวดเพิ่มขึ้น  Progression disease (PD) หมายถึง ปวดเพิ่ม 2 ระดับ หรือ ต้องเพิ่มยามากกว่า 25 % ทั้งนี้ โดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงการรักษาอื่นที่ได้รับอยู่ เช่น Chemo เป็นต้น

ผลการรักษาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับความร้อนร่วมด้วย  10 คน มี CR  5  ราย  (50%)  PR   5  ราย  (50%)   ในขณะที่กลุ่มซึ่งฉายรังสี  อย่างเดียว 7 ราย ไม่มี CR และส่วนใหญ่

5 ใน 7  ราย  (คิดเป็น 71%) เป็น PR และ 2 ราย (SD) (คิดเป็น 29%)  ซึ่งนับว่า ผลการใช้ความร้อนสามารถเสริมผลการรักษาด้วยรังสีในผู้ป่วยมะเร็งกระจายที่กระดูก คุณภาพชีวิตดีขึ้นจากการลดยา และอาการปวดที่หายไป อย่างไรก็ตาม คงต้องรอจำนวนผู้ป่วยครบตามเกณฑ์ จึงจะประเมินความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติได้

เครดิตภาพประกอบ: ผลงานการศึกษาการการใช้ความร้อนร่วมกับการฉายรังสีในมะเร็งกระจายมาที่กระดูก ของ Prof. Kwan-Hwa Chi จาก Shin Kong Ho-Su Memorial Hospital 

ความสัมพันธ์ที่เปลี่ยนไป (Doctor - Patient Relationship)

 ภาพประกอบจาก : http://www.sharecare.com/health

จากข่าวเดลินิวส์ วันพุธที่ 17 มิถุนายน 2558

คนไข้โรคมะเร็งที่บริเวณหลังโพรงจมูก แค้นและก่อเหตุอาละวาด ราดน้ำมันจุดไฟเผาหมอคาโรงพยาบาลในเขตปกครองตนเองกว่างซีจ้วงของจีน โดยแพทย์ถูกไฟคลอกร่างกายเสียหายอย่างน้อยร้อยละ 30           

เมื่อเดือน พ.ค.ก่อนหน้าเคยมีแพทย์ที่โรงพยาบาลใน นครเซี่ยงไฮ้ สามคน ถูกผู้ป่วยอาละวาดใช้มีดไล่ฟันจนได้รับบาดเจ็บ โรงพยาบาลบางแห่งในจีน เริ่มเพิ่มมาตรการระแวดระวังเหตุการณ์ในลักษณะนี้ ด้วยการเปิดหลักสูตรฝึกอบรมศิลปะการป้องกันตัวเบื้องต้นสำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ด้วย

ในประเทศไทย ก็เคยมีเรื่องผู้ป่วยถือปืนเข้าในโรงพยาบาลแสดงความไม่พอใจการบริการ 

เหตุการณ์ที่เลวร้ายนี้ เป็นสัญญาณที่แสดงถึงความเสื่อมลงของสังคมการแพทย์กับผู้ป่วยและ สัมพันธภาพของหมอ-คนไข้( Doctor- patient relationship )

อุบัติการณ์ร้องเรียนและคดีความที่มีการฟ้องร้อง ซึ่งเกิดขึ้นในโรงพยาบาลเอกชน กับโรงพยาบาลรัฐ เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว  แม้แต่ในโรงเรียนแพทย์ก็เพิ่มมากขึ้น  จนมีคำกล่าวว่า จำนวนการร้องเรียนใน 2 ปี นี้ มากเท่ากับร้อยปีที่ผ่านมา ไม่ว่าจะเป็นด้วยเหตุผลใด เราลองมาดูเหตุการณ์เหล่านี้ แล้วลองคิดแบบเอาใจเขามาใส่ใจเราดู

ตัวอย่างที่ 1 กรณีเกิดมีผู้ป่วยเสียชีวิตในมือแพทย์อาวุโสท่านหนึ่ง ด้วยเหตุภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด ที่อาจเกิดขึ้นโดยธรรมชาติ แต่ถูกฟ้องร้องเรียกเงิน ที่ชั่วชีวิตท่านไม่อาจจะหาได้ และทำลายชื่อเสียง ที่สะสมมายาวนาน ผมรู้จักอาจารย์ท่านนี้ดี ทุกคนเห็นใจท่านครับ ท่านเสียสละตั้งใจสอนนักเรียน และเป็นแบบอย่างหมอที่ดีเสมอมา สิ่งที่ได้รับ เมื่อท่านไปร่วมงานศพแสดงความเสียใจ     คือ เสียงพูดแค้นเคือง นั่นไง หมอ ที่ทำให้ตาย คงสำนึกผิดละซิ ผลคือ อาจารย์ เกิดสภาวะซึมเศร้า ท้อแท้ระยะหนึ่ง

ตัวอย่างที่ 2 หมอหนุ่มให้ยารักษาวัณโรคแล้วผู้ป่วยเกิดเสียชีวิตจากภาวะตับวาย เพราะแพ้ยาอย่างรุนแรง ถูกฟ้องเรียกค่าเสียหาย ชนิดที่หมอเขาบอกกับผมว่า อาจารย์ครับ ผมคงเลิกเป็นหมอแล้วครับ ผมทำงานมายังเก็บเงิน ไม่ได้ครึ่งหนึ่งที่เขาฟ้องเลยครับ ซึ่งการแพ้ยาบางครั้ง ยากที่จะทราบถึงโอกาส และความรุนแรง ในแต่ละคนได้  ถ้าไม่มีประวัติการแพ้มาก่อน  

ตัวอย่างที่   3  แพทย์อาวุโสท่านหนึ่งถูกฟ้องร้องจากการรักษา ทั้งที่ท่านดูแลผู้ป่วยอย่างดี  เย็นวันที่ท่านถูกฟ้อง ท่านกังวล ขับรถกลับบ้านด้วยความเครียด ท่านชนรถคนอื่น 2 คัน โดยไม่รู้ตัว กลับถึงบ้านพร้อมกับรถตำรวจที่ไล่ตามมา ข้อหาขับรถหนี

ต่อมาท่านเครียดจัด จนมีอาการทางระบบประสาทครับ

 ท่าน ผู้อ่านรู้สึกอย่างไรบ้างครับ

ในความเป็นจริง หมอตั้งใจทำงาน พร้อมเสมอสำหรับคนไข้ โดยไม่เคยคิดจะประกันการฟ้องร้อง เหมือนกับการประกันอุบัติเหตุ หรือ เดี๋ยวนี้ หมอจะต้องทำประกันการฟ้องร้อง ป้องกันการสูญเสีย เหมือนธุรกิจอื่นๆ

หยุดเถอะนะครับ การฟ้องร้องเอาเป็นเอาตาย แบบคิดเองหรือถูกแรงยุยงปลุกปั่น หมอเก่งมีฝีมือเพียงใด  ทำสุดกำลังแค่ไหน ก็มีโอกาสเกิดภาวะสุดวิสัย ที่ไม่อาจช่วยได้  ซึ่งหมอเองก็เสียใจอยู่แล้ว   ไม่มีหมอท่านใดเจตนาร้ายกับผู้ป่วยหรอกนะครับ

บุคลากรทางการแพทย์โดยส่วนใหญ่ล้วน มองผู้ป่วย เป็นผู้ที่มีความทุกข์ น่าสงสารและน่าเห็นใจ เรามีหน้าที่บำบัดทุกข์  เอาใจผู้ป่วยมาใส่ใจเรา คิดและดูแลเสมือนหนึ่งญาติพี่น้องเรามาป่วยเองครับฃ

แต่ก็ยอมรับว่า ข้อความต่อไปนี้ เป็นเรื่องที่ได้ยิน เสียงพ้อบ่อยมาก หมอและโรงพยาบาลคงต้องหาหนทางทำให้ดีขึ้นเหมือนกันครับ

รอคิวมา 2 เดือน แล้ว หมอยังไม่มีคิวว่างเลย

หมอมาแน่ แต่รถติดยังมาไม่ถึง

หมอเลื่อนนัด ผ่าตัด เพราะติดนี่ นู่น  นั่น 

ประกันสังคม  เต็ม  เข้าคิวรอก่อน

กลุ่มยานี้ 30 บาท เบิกไม่ได้

ห้องเต็ม ให้มารอฟังเตียงทุกวัน

คิวตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า 1-2 เดือน

ฟังแล้ว ก็หนักใจแทนผู้ป่วยและญาติจริงๆ  เคยมีคนเขาประชดว่า ตายซะเลย ง่ายกว่ารอรักษานะ 

แม้แต่เข้าตรวจ พบหมอแล้ว ก็ยังเจอปัญหาหมอท่านภาระกิจเยอะ  ติดประชุม คนไข้ล้น  มีเวลาน้อย ดูหน้า ดูแฟ้ม ไม่ทันนั่งตรวจ ก็รีบสั่งยาให้แล้ว ไม่บอกว่าเป็นอะไร จะรักษาอย่างไร บอกแต่เพียงว่า กินยาตามสั่ง นัด  2สัปดาห์ เป็นต้น

ผมมั่นใจคำว่า หมอ มาโดยตลอด  แต่เมื่อมองไปในสังคมใหญ่ ผมเริ่มกลัว สิ่งที่ยึดมั่น นับวันจะมีการเปลี่ยนแปลงมากขึ้น ผมไม่ปฏิเสธว่า 20 ปีที่ผ่านมา เรื่องค่าตอบแทนแพทย์รุนแรงมากขึ้น ถ้าทางเศรษฐศาสตร์ ก็คงเป็นเรื่อง demand , supply  หรืออุปสงค์ อุปทาน ธรรมดา แต่ที่น่ากลัว คือ ความเบี่ยงเบนจากความเป็นจริง ที่มีการปั่นราคาขึ้นตามภาวะฟุ้งเฟ้อของสังคม  ทั้งด้านค่าตอบแทนแพทย์  ค่าพยาบาล  ด้านค่าบริการที่สูง ค่ายาที่แพง ค่าเครื่องมือ สารพันที่ให้ค่ารักษาสูงขึ้น  นำมาซึ่งการลดความสัมพันธ์ที่ดีของโรงพยาบาลกับผู้ป่วย จนถึงหมอกับคนไข้   

ที่น่าสนใจอีกประการ คือ ความรู้สึกของพ่อแม่ที่เป็นหมอ เริ่มมีความไม่อยากให้ลูกเป็นหมอ เพราะชีวิตรอบตัว แต่ละวันมีแต่ความเครียด มีความเจ็บป่วยและชีวิตคนไข้เป็นสำคัญ ตอนเรียนก็ยาก จบก็ลำบาก เสี่ยงทั้งการติดโรค อาจนำไปสู่การเสียชีวิตจากการติดเชื้อไม่น้อย นอกจากนี้ปัญหาการร้องเรียนและฟ้องร้องก็เพิ่มขึ้นอย่างไม่น่าเชื่อ ทั้งที่เศรษฐานะไม่ได้ เป็นอย่างที่คนทั่วไปเข้าใจ ความรู้สึกดีๆ และความภาคภูมิใจของหมอ ก็ค่อยๆหายไป

ช่วยกันหยุดและปิดช่องว่างระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยเถิด กรุณาให้แพทย์รักษาด้วยความเมตตา

ไม่กดดัน ไม่กังวล ไม่เครียด

รักษาสัมพันธภาพที่ดีต่อกัน  เป็นแพทย์ รักษาสุดความสามารถ ไม่เกี่ยวกับรายได้ เป็นคนไข้   รับฟังเหตุผล อย่าบั่นทอนกำลังใจ ซึ่งกันและกัน   และเหนี่ยวนำให้หมอต้องทำประกัน แล้ว คิดเงินเพิ่มจากคนไข้ไปจ่ายค่าประกันเลยครับ 

ท้ายที่สุด อย่าให้หมอไทยต้องไปเรียนกังฟู เหมือนในข่าวนะครับ

                          

                

การให้รังสีไอโอดีน 131 ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งธัยรอยด์

ภาพประกอบจาก: http://globalbiodefense.com

หนึ่งในวิธีการรักษาโรคมะเร็งธัยรอยด์ คือ การให้รังสีไอโอดีน เพื่อเป็นการรักษาเสริมหลังจากการผ่าตัด หรือใช้รักษามะเร็งที่มีการแพร่กระจาย รังสีไอโอดีนที่ว่านี้ เป็นรังสีไอโอดีนแบบกิน ซี่งจะแตกต่างกับไอโอดีนที่ใช้ฝังนะครับ

ปัญหาสำคัญ ที่ถูกถามบ่อย คือ ปริมาณรังสีไอโอดีนที่ควรจะได้รับ รวมทั้งการป้องกันอันตรายจากรังสี   ซึ่งผมเคยเขียนใน blog นี้ แล้ว สำหรับวันนี้ผมขอพูดถึงเรื่องปริมาณรังสีไอโอดีนในการรักษาแต่ละครั้ง และปริมาณรังสีรวมสูงสุด  ซึ่งมีผลต่อวิธีการรักษาผู้ป่วย

ปริมาณรังสีไอโอดีนในแต่ละครั้ง

ปริมาณรังสีสูงสุดที่ใช้แต่ละครั้ง ในการรักษามะเร็งธัยรอยด์จะแตกต่างตามเทคนิค  และความเหมาะสม  หรือข้อบ่งชี้  โดยจะแตกต่างกันตั้งแต่  30 mCi -  200 mCi   โดยในกลุ่มที่ได้ปริมาณรังสีสูงกว่า 30  mCi จะต้องรับไว้เป็นผู้ป่วยใน เพื่อควบคุมความปลอดภัยตามข้อกำหนดของสำนักงานพลังงานปรมาณูระหว่างประเทศ  (IAEA)  ซึ่งก็ยังไม่เป็นปัญหามากเพราะส่วนใหญ่จะมีข้อกำหนด พร้อมทั้งวิธีการปฏิบัติให้ผู้ป่วยและญาติทำตามอยู่แล้ว อย่างไรก็ตาม ด้วยข้อจำกัดหลายอย่าง ของการเป็นผู้ป่วยใน ทำให้สถานพยาบาลบางแห่งพยายามที่จะรักษาผู้ป่วย โดยไม่ต้องรับเป็นผู้ป่วยใน ซึ่งจะต้องมีเงื่อนไขที่เหมาะสม โดยจะพิจารณาเรื่องที่พักอาศัย ความจำเป็นของผู้ป่วยและความสามารถในการปฎิบัติตามแนวทางป้องกันอันตรายจากรังสี  ซึ่งในกลุ่มนี้   มีรายงานความปลอดภัยในปริมาณรังสีที่สูงถึง  100 mCi   ได้ โดยต้องเป็นข้อตกลงและรับรองความปลอดภัย และอยู่ในความรับผิดชอบของแพทย์ ร่วมกับผู้ป่วย ซึ่งหากฝ่าฝืนกฎปฏิบัติ ก็อาจจะเป็นอันตรายต่อผู้อื่นได้

ปริมาณรังสีไอโอดีนรวมทั้งหมด

เรื่องนี้เป็นเรื่องใหญ่ที่มีความสับสนในการแนะนำผู้ป่วย เพราะหลายครั้งการอ้างอิงมาตรฐานเดิม ทำให้มีข้อจำกัดสำหรับผู้ป่วยที่มีความจำเป็น  เพราะในมาตรฐานเดิมจะเป็น  1000 mCi จะให้เกินกว่านี้ได้หรือไม่

ผมขอนำคำตอบของ  Carol S. Marcus, PhD, MD  Professor of Radiation Oncology and of Radiological Sciences, UCLA  จาก Health Physic Society  ซึ่งเป็นกลุ่มผุ้เชี่ยวชาญ เรื่องความปลอดภัยทางรังสี  ได้ตอบคำถามเกี่ยวกับเรื่องนี้ และทบทวนเมื่อ สิงหาคม  2014   ว่า ในปี คศ.  1950   มี รายงานผู้ป่วย มะเร็งธัยรอยด์ ที่รักษาด้วย ปริมาณที่เกิน  37 GBq  หรือ 1000 mCi  เกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemia)  หลังจากนั้นก็เลยเป็นข้อกำหนดว่าไม่ควรให้ รังสีไอโอดีนเกิน 37 GBq ซึ่งก็สามารถลดอุบัติการณ์ ของมะเร็งทุติยภูมิ หรือ Second Primary Cancers   ได้

ความคิดถัดมาคือ ด้วยวัตถุประสงค์ในการรักษามะเร็ง แม้จะเพิ่มโอกาสการเป็นมะเร็งชนิดที่สองในโอกาสต่อมา แต่หากจำแป็นต้องรักษาและยังมีส่วนของเนื้องอกที่ยังจับสารรังสีไอโอดีน แม้จะเกิน 37 GBq ก็น่าจะพิจารณาให้เพิ่มได้  ซึ่งในเรื่องมะเร็งทุติยภูมิก็เป็นเรื่องที่ยอมรับกัน ในการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดและการฉายรังสีทั่วไป แม้รายงานล่าสุดโดย Fallahi B และคณะที่รายงานการศึกษาใน Clinical Nuclear Medicine  ปี 2011 ไม่มีการเพิ่มของ มะเร็งทุติยภูมิในการรักษาด้วย หลังการรักษาด้วย usual 131I  ในปริมาณมาตรฐาน  แต่ จะเพิ่มอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเกิน  37 GBq  นำไปสู่การยืนยันว่าไม่ควรเกิน 37 GBq

แต่หากท่านต้องการรักษามะเร็ง ท่านก็ต้องทำ แม้จะต้องเสี่ยงกับการโอกาสที่อาจจะเกิดมะเร็งทุติยภูมิ ในอนาคต

สิ่งที่สำคัญที่ควรตระหนัก คือการเพิ่มของระดับ Thyroglobulin ซึ่งมักจะสัมพันธ์กับการเจริญเติบโตของก้อนมะเร็ง   ไม่ควรที่จะใช้เป็นข้อบ่งชี้ในการให้  131I treatment  ที่มากกว่า  37 GBq.   

สิ่งบ่งชี้ที่สำคัญคือ การมีสารรังสีในก้อนเนื้องอกจึงจะเหมาะสมในการใช้สารรังสีไอโอดีน ทั้งนี้เพราะ บางครั้งมะเร็งธัยรอยด์ อาจจะเปลี่ยนแปลงจาก ชนิด Differentiated  ซี่งสามารถจับรังสีไอโอดีนเป็น  Undifferentiated  ที่ไม่จับสารรังสีไอโอดีน ในกรณีเช่นนี้ นอกจากไม่ได้ประโยชน์แล้ว อาจจะเพิ่มโทษในต่อเนื้อเยื่ออื่นๆ และเพิ่มอัตรามะเร็งทุติยภูมิได้ครับ

นอกกรอบวิชาการ: ค่ารักษาโรงพยาบาลเอกชน

วันนี้ ผมขออนุญาต ออกนอกกรอบวิชาการ เนื่องจากในระยะนี้ ข่าวในวงการ  สาธารณสุขที่กล่าวถึงกันมากและมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับประชาชน ดูเหมือนว่าจะเป็นเรื่องค่ารักษาของโรงพยาบาลเอกชน  ซึ่งเป็นเรื่องเก่าที่เกิดมาหลายระลอก แต่คราวนี้ ดูเหมือนว่า จะเป็นยุคแห่งความหวัง แพทย์กลุ่มหนึ่งได้พูดคุยกัน จึงเป็นที่มาของการรวบรวมความคิดเห็น ที่ไม่มีคำว่าถูกหรือผิด เพียงแต่นำเสนอในอีกมุมหนึ่ง ที่อาจจะเหมือนหรือแตกต่าง  ด้วยความเข้าใจ และกังวลใจ

เราไม่ปฏิเสธว่า ค่ารักษาโรงพยาบาลเอกชนแพงกว่ารัฐบาล และบางแห่งแพงจนน่ากลัวว่าจะตายจากหนี้ มากกว่าตายจากโรค และก็ไม่ปฏิเสธว่าบางคนแม้ไม่ได้รวย แถมมีสิทธิเบิกราชการ แต่บางครั้งก็ยอมเสียเงินไปเอกชน เพราะคิดและคาดหวังการบริการที่เร็วกว่า ดีกว่า

เราได้แต่คาดหวังว่าวันหนึ่ง โรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศจะสามารถเพิ่มประสิทธิภาพในหลายๆด้านให้ดีขึ้น เพื่อรองรับผู้ป่วยที่มีรายได้จำกัด อีกทั้งแก้ปัญหาผู้ป่วยฉุกเฉินที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชนด้วยความจำเป็นและจำยอม

ดูเหมือนว่ารัฐบาลจะเข้าใจและพยายามเข้ามาแก้ปัญหาอย่างเต็มที่ โดยเริ่มจากเรื่องฉุกเฉิน เพียงแต่ในความเป็นจริงของการรับส่งต่อเพื่อการรักษาต่อเนื่อง ยังไม่สามารถทำได้ตามที่วางแผนไว้  หลายครั้งในการติดต่อโรงพยาบาลรัฐเพื่อการส่งต่อ มักจะได้คำตอบที่คล้ายกัน คือ เตียงเต็ม ทุกอย่างเต็มไปด้วยความยากลำบากที่ญาติต้องรอแล้วรออีก จนต้องตัดสินใจกู้หนี้มารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน

โรงพยาบาลเอกชน บางแห่งทำได้ดีครับ มีความมุ่งหวังที่จะช่วยเติบเต็มให้การบริการสาธารณสุขดีขึ้น

แต่โรงพยาบาลเอกชนบางแห่ง ก็ควรถูกตำหนิ ที่สร้างราคา ด้วยการสร้างแบรนด์ จากความสามารถนำหน้าด้านเทคโนโลยี เพราะความพร้อมในการระดมเงินลงทุนได้รวดเร็วกว่า ทั้งจ้างแพทย์ที่เก่งด้วยเงินเดือนและผลตอบแทนสูง สร้างความรู้สึกให้ประชาชนรับรู้ว่า ถ้าเจ็บป่วยและอยากหายต้องโรงพยาบาลเอกชนที่มีทั้งเครื่องมือและหมอที่ดีราคาแพง คล้ายกับการกินอาหารในร้านหรูราคาแพง นด้านตรงข้าม การสั่งน้ำเปล่า จะถูกมองว่าขี้เหนียว ต้องน้ำปั่น หรือ กาแฟที่แพงกว่าก๋วยเตี๋ยวชามหนึ่งเสียอีก

แน่นอนครับ ไม่เลือกกินอาหารหรูก็ไม่มีใครบังคับและไม่ตาย เป็นสิทธิส่วนบุคคลที่จะเลือกสรรสิ่งที่เหมาะกับตัวเอง จึงไม่ค่อยมีคนสนใจที่จะเรียกร้องรัฐบาล

แต่เรื่องป่วยไข้   ไม่รักษาโดยทันท่วงที  อาจตายครับ

ความจำเป็นที่ต้องรีบเข้าโรงพยาบาลเอกชนใกล้บ้านที่สะดวก ผู้ป่วยอาจจะรอด  แต่ญาติผู้ออกค่ารักษาอาจตายผ่อนส่ง จากการแบกรับภาระค่าใช้จ่ายที่สูงอย่างคาดไม่ถึง เรียกว่าไม่ตายจากโรค แต่ตายจากหนี้ครับ      

การเรียกร้องของประชาชน จึงเป็นสิ่งที่ชอบ

แต่การออกมาตรการ บางอย่าง อาจจะเป็นปัญหาส่งผลกระทบในระยะยาว  เราควรทำความกระจ่างให้เกิดขึ้น ในทุกปัญหา ทั้งการบริการของรัฐ การสร้างความเข้าใจเรื่องความเหมาะสม ซึ่งเป็นเรื่องสำคัญ การเปรียบเทียบราคาค่ารักษาไม่น่าจะเป็นคำตอบที่ถูกต้องทั้งหมด เราลองคิดถึงข้อเท็จจริงเหล่านี้นะครับ

โรงพยาบาลเอกชนเกิดขึ้นจากอะไร แน่นอนที่สุด คือ ความต้องการที่มาจากความไม่เพียงพอ หรือความรู้สึกไม่ดีพอ หากโรงพยาบาลเอกชนทั้งหมด ปิดตัวลง การบริการในภาครัฐจะเป็นอย่างไร  รองรับได้เพียงพอหรือไม่ หากรัฐซื้อโรงพยาบาลเอกชนทั้งหมด มาบริการแบบรัฐในปัจจุบัน คิดค่ารักษาแบบรัฐในปัจจุบัน จะต้องอุดหนุนงบประมาณอีกปีละเท่าไร  ทั้งเงินลงทุน และเงินเดือน

ผมจึงอยากให้พวกเราทำความเข้าใจและเดินหน้าใน 2 ส่วน คือ คุณภาพทางการแพทย์ และคุณภาพในการบริการ เพื่อสร้างความสมดุลและเหมาะสมในการบรรลุเป้าหมายเดียวกัน คือ ทุกคนสุขภาพดีถ้วนหน้า

โดยให้ลองคิดถึงการขึ้นเครื่องบิน ไม่ว่าจะนั่งชั้นไหน ก็ถึงที่หมายด้วยกัน และถ้าเครื่องบินตกก็ตายด้วยกัน นั่นคือ คุณภาพทางการบิน หรือ ทางการแพทย์  แต่คนมีเงินจะนั่งชั้นหนึ่ง เพื่อความสะดวกสบาย  หรือ อาหารดูดีกว่า ดูแลอย่างดี ตั้งแต่ก่อนขึ้นเครื่อง ให้ขึ้นเครื่องก่อนและดูแลทุกนาทีตลอดการเดินทาง ก็อย่าไปว่าเขาเลย ปล่อยเขาไป ให้บริษัทการบินมีกำไรพออยู่ได้ อย่างน้อย เราก็ยังสามารถเดินทางได้

เราหันมาดูแลผู้โดยสารชั้นประหยัดให้ไปถึงที่หมาย อย่างมีความสุขดีกว่าการไปบังคับให้เขาคิดค่าโดยสารเท่ากัน  ด้วยบริการที่ต่างกัน ย่อมเป็นไปไม่ได้ แต่หากลดการบริการลงมา ก็คงพัฒนา หรือ แข็งขันกับคนอื่นไม่ได้

โรคมะเร็งที่ถูกขนานนามว่า โรค High Cost  หรือโรคค่าใช้จ่ายสูง ยังต้องการความช่วยเหลือจากภาครัฐเป็นอย่างมาก  อยากให้รัฐตั้งศูนย์กลางรังสีขนาดใหญ่  ซึ่งเป็นอุปกรณ์ที่ต้องใช้งบประมาณสูง และบุคลากรจำเพาะให้เกิดการใช้ร่วมกัน ทั้งนี้เนื่องจากการกระจายศูนย์ที่มีอยู่ในปัจจุบันไม่เพียงพอต่อความต้องการ และเรายังขาดแคลนบุคลากรอีกมาก จะเห็นได้จากคิวการรักษาด้วยรังสีโดยเฉลี่ยยังยาวเป็นเดือน  ซึ่งเรื่องนี้ผมเสนอตั้งแต่ปี 2536   ซึ่งสมัยนั้น ยังไม่มีการฉายรังสีในโรงพยาบาลเอกชน เช่นทุกวันนี้ ปัจจุบันโรงพยาบาลเอกชนก็ยังมีการลงทุนอย่างต่อเนื่องในเครื่องมือที่มีเทคโนโลยีที่ดีขึ้นเรื่อยๆ จนจะนำหน้าภาครัฐในอนาคต แล้ววันหนึ่งก็จะเป็นประเด็นเดียวกัน คือ ค่ารักษาโรงพยาบาลเอกชนแพง จนผู้มีรายได้จำกัดเข้าไม่ถึง

ดังนั้นเราควรที่จะทำความกระจ่าง ในทุกเรื่อง ทั้งการบริการของรัฐ และค่าบริการของเอกชน  ที่มีความเชื่อมโยงกัน   ก่อนการคิดออกมาตรการที่บางครั้งอาจจะเป็นปัญหาในระยะยาว  เช่น การประกาศราคายา สิทธิการซื้อยานอกโรงพยาบาล จริงอยู่ราคาถูกกว่า แต่ ท่านต้องไม่ลืมเรื่องความเสี่ยงที่อาจจะมี ทั้งเรื่อง เภสัชกร มาตรฐานการเก็บรักษายา การนำยามาใช้ในโรงพยาบาล เช่น วัคซีน เป็นต้น ดังนั้น จึงต้องปรึกษากันให้ละเอียดในมาตรการนี้

เราควรพูดคุยกันบนพื้นฐานของความเป็นจริง หาทางแก้อื่นๆที่มีผู้รู้หลายท่านเสนอ เช่น เรื่อง การประเมินค่ารักษาอย่างเหมาะสมเป็นธรรม และมีคุณธรรม  หรือ  มาตรการ co-pay หรือการร่วมจ่าย ในกรณีที่เอกชน จะคิดค่าบริการด้านคุณภาพทางการแพทย์ที่เท่ากับรัฐ เบิกจ่ายจากรัฐ และผู้ใช้บริการร่วมจ่ายในสิ่งที่พอใจ เช่น ค่าห้อง ค่าความรวดเร็ว สะดวกสบาย เป็นต้น  ไม่ใช่ให้แยกประกันสังคม หรือ 30 บาท นั่งรอ ใช้รายการยาที่แตกต่างกัน ถ้าเป็นเช่นนี้แล้ว ประชาชนอาจจะรู้สึกได้ว่าไม่แพงเกินไป และเกิดความรู้สึกเท่าเทียมกันและเข้าใจมากขึ้น ขณะเดียวรัฐก็จะควบคุมค่าใช้จ่ายเรื่องสุขภาพของประชาชนได้ดีขึ้น

ประการสุดท้าย  หมอดี  หมอเก่ง รวมทั้งบุคลากรสาธารณสุขอื่นๆ   ยังมีอีกมากครับ  ดูแลให้เขาอยู่ได้อย่างสมฐานะ อย่าได้ต้องอุทิศตนให้โรงพยาบาลเอกชน แต่อย่าให้เขาอุทิศชีวิตให้ราชการโดยลูกเมียต้องลำบาก เกินไป แตกต่างกันเกินไปในสังคมปัจจุบัน ที่ต่างกันมากๆ หาดูกันได้ไม่ยาก คือ กลุ่มแพทย์ ที่เงินเดือนหลวงทั้งปี เท่ากับรายได้ในเอกชน 1 เดือน ครับ

อย่าไปคุมเอกชนเลยครับ แก้แนวทางของรัฐให้ดี เหมาะสมและเพียงพอกับความต้องการ ผมเชื่อว่า น้อยคนจะไปซื้อของแพงในของที่เหมือนกันครับ ผมคนหนึ่งล่ะครับที่ภาวะปกติจะไม่ไปโรงพยาบาลเอกชน แต่มีไว้ใกล้บ้านก็ดี จำเป็นเมื่อไร ก็อาจต้องใช้ รักษาชีวิตไว้ก่อน ความถูกต้องและความเหมาะสมจะเป็นมาตรการที่สร้างความสมดุลของสังคมครับ การออกกฎบังคับ เป็นมาตรการชั่วคราว ที่ท้ายสุด ก็จะมีการเลี่ยงกฎ และท้ายที่สุด Supply ของรัฐ ไม่พอ Supply ลักษณะเช่นนี้ ก็จะคงอยู่ต่อไป ในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งที่พัฒนาไปครับ

เป็นโรค ก็แย่พอแล้ว อย่าเป็นหนี้ เพราะเป็นโรคอีกเลยครับ