การฉีดวัคซีน HPV ป้องกันมะเร็งปากมดลูก (2 หรือ 3 เข็ม)

ภาพประกอบจาก: http://www.medscape.com

หลายวันก่อน ผมได้ให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยท่านหนึ่งที่เป็นมะเร็งปากมดลูก แล้วตั้งใจจะให้ลูกฉีดวัคซีนป้องกัน แต่ข้องใจเรื่องการฉีด 2 หรือ 3 เข็มจึงจะดี เข้าใจว่าเป็นข้อสงสัยที่ผู้อ่านบางท่านก็อาจอยากทราบข้อมูล จึงขอนำเสนอในบทความวันนี้ ครับ

โดยทั่วไปเป็นที่ยอมรับกันแล้วในเรื่องการฉีดวัคซีน เพื่อป้องกันการติดเชื้อไวรัส ฮิวแมน แพปพิลโลมาไวรัส Human Papilloma Virus  (HPV) โดยสายพันธุ์หลักที่สัมพันธ์กับมะเร็งปากมดลูก คือสายพันธุ์ 16 และ 18 (โดยปกติจะมีประมาณกว่า 14 สายพันธุ์) จะนำปสู่การป้องกันการเกิดมะเเร็งปากมดลูก   

            

ทั้งนี้ ปัจจุบัน ประเทศไทย ก็มีนโยบายในการให้วัคซีนนี้ในเด็กผู้หญิง ซึ่งคาดหวังว่าจะลดอัตราการเกิดโรคมะเร็งปากมดลูก ในประเทศไทยได้

              

ก่อนหน้านี้ ผู้หญิงที่มีอายุ 9-26 ปี และยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ จะได้รับคำแนะนำให้ฉีดวัคซีน HPV โดย ต้องฉีดทั้งหมด 3 เข็มภายในระยะเวลา 6 เดือน คือ

          - ครั้งที่ 1 ให้ฉีดตามช่วงอายุที่พร้อมแล้วต่อด้วย

          - ครั้งที่ 2 ห่างจากครั้งแรก 1-2 เดือน

          - ครั้งที่ 3 ห่างจากเข็มแรกประมาณ 6 เดือน

             

ต่อมามีหลายรายงานการวิจัย พบว่าการให้วัคซีน HPV แบบ 2 เข็ม น่าจะเพียงพอในผู้หญิงที่อายุยังน้อย โดยแนะนำให้ใช้ในผู้หญิงอายุ 9-14 ปีเท่านั้น ซึ่งเข็มที่ 1 ฉีดในวันที่กำหนดเลือกและหลังจากนั้นอีก 6 เดือน จึงค่อยฉีดเข็มที่ 2

จึงเกิดคำถามว่า ฉีดวัคซีน 2 เข็มแทน 3 เข็มได้จริงหรือไม่

             

เพื่อความชัดเจนในเรื่องนี้ ผมจึงขออนุญาติอ้างอิง รายงานล่าสุดเมื่อเดือนตุลาคมปีนี้ โดย Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ซึ่งเป็นองค์กรที่ทำหน้าที่ในการส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค ในเมืองแอตแลนต้า สหรัฐอเมริกา ผ่านการเห็นชอบของคณะกรรมการที่ปรึกษาในการปฏิบัติงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค หรือ ACIP (The Advisory Committee on Immunization Practices)

              

ในข้อมูลจากการทบทวนศึกษาวิจัย และทดลองการใช้วัคซีนแบบ 2 เข็ม ในวัยแรกรุ่น 9-14 ปี พบว่า ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกันได้เทียบเท่าหรือมากกว่าวัย 15-26 ปีที่ฉีด 3 เข็ม ทั้งมีความปลอดภัย มีประสิทธิภาพในการ ป้องกัน และยาวนาน แต่หากผู้ใด มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องก็ต้องฉีด 3 เข็ม

                

ทั้งนี้ไม่ความแตกต่างในเรื่องผลข้างเคียง คือ อาจปวด บวม แดงร้อน หรือมีไข้ได้

          

ข้อสำคัญ คือ แม้จะได้รับการฉีดวัคซีนแล้ว ก็ยังคงมีความจำเป็นในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเสมอ และต้องระลึกเสมอว่าเป็นการป้องกันไม่ใช่รักษา

                      

เราจะไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์หรือวางแผนจะตั้งครรภ์ภายใน 6 เดือน แต่หากบังเอิญเกิดตั้งครรภ์ก่อนครบกำหนดการฉีด แม้ว่าจะยังไม่มีข้อมูลยืนยันว่ามีผลต่อทารกก็ตาม เราจะรอหลังคลอดจึงจะฉีดเข็มต่อไป

                    

สำหรับองค์การอาหารและยา (FDA) สหรัฐอเมริกานั้นได้อนุมัติการใช้ ตัวยา GARDASIL Gardasil 9  Cervarix ในการวัคซีนป้องกันมะเร็งในผู้หญิง เกี่ยวกับปากมดลูก ช่องคลอด และผู้ชาย ในด้านแผลทางทวารหนัก หูด ตุ่ม ก้อน ที่อวัยวะเพศ โดยมีข้อบ่งชี้ที่แตกต่างกัน โดยตารางการให้เป็นไปตามคำเสนอแนะของ ACIP CDC แบบ 2 เข็มแล้ว                 

                    

 ข่าวดีสำหรับคนไทย คือ คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติไทยมีมติเห็นชอบให้บรรจุวัคซีน HPV ป้องกันมะเร็งปากมดลูก ในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติแล้ว ซึ่งคาดว่าคงจะดำเนินการให้บริการประชาชนทั่วทั้งประเทศได้ในไม่ช้านี้ครับ

                     

โดยสรุป คือ ในเด็กผู้หญิงที่ภาวะภูมิกันปกติในช่วงอายุ 9-14 ปี สามารถใช้การฉีดแบบ 2 เข็ม ได้ครับ

ข้อมูลอ้างอิง. :  CDC ( Centers for disease control and, prevention.) October 19, 2016

                    :  FDA  ( Food and drug administration)

การศึกษาเปรียบเทียบการใช้เทคนิค การฉายรังสี แบบ IMRT กับการฉายรังสีมาตรฐาน ทั่วไปในการรักษามะเร็งปากมดลูกและมะเร็งมดลูก

สวัสดีครับท่านอ่านที่เคารพ

ผมต้องขออภัยที่หายไปนาน เป็นเวลาเกือบ  2 เดือน ด้วยภารกิจที่สำคัญและหนักหน่วงที่สุดในชิวิต  

                  

ผมได้เรียนรู้และมีประสพการณ์ชีวิตเพิ่มขึ้นมากมาย ตั้งใจที่ถ่ายทอดความรู้สึกนั้น ให้ท่านผู้อ่านแต่ขณะนี้ ยังไม่พร้อมที่จะกลั่นประสพการณ์นั้นออกมาได้

ในเรื่องความรู้เกี่ยวกับโรคมะเร็งนั้น ผมได้คัดเลือกเนื้อหาจากการประชุมประจำปีของ ASTRO หรือรังสีมะเร็งวิทยา ของอเมริกาให้ท่านผู้อ่านตามนี้ครับ

เป็นรายงานการศึกษาโดย A.H. Klopp จากสถาบันมะเร็ง MD Anderson ร่วมกับนักวิจัยในอีกหลายสถาบัน นำเสนอในการประชุม ASTRO (American Society For Radiation Oncology) ซึ่งเป็นการประชุมของรังสีมะเร็งวิทยาทั่วโลก ที่เมือง Boston ประเทศสหรัฐอเมริกา เมื่อเดือนตุลาคม 2016

                       

การศึกษานี้ เป็นการศึกษาแบบสุ่ม เพื่อดูการลดลงของภาวะแทรกซ้อนและการมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า ในการฉายรังสี แบบ IMRT เมื่อเทียบกับการฉายรังสีมาตรฐานทั่วไปในผู้ป่วยมะเร็งในอุ้งเชิงกราน  ได้แก่ ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก และมดลูก    

                       

การศึกษานี้ เริ่มในระหว่างปี 2012-2015 ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งมดลูก จำนวน 289 ราย ที่ต้องได้รับการฉายรังสีหลังการผ่าตัด 45-50 Gy ใน 5 สัปดาห์ พร้อมยาเคมีบำบัด Cisplatin สัปดาห์ละหนึ่งครั้ง

  

ในการฉายรังสี จะสุ่มแยกผู้ป่วยออกเ ป็น 2 กลุ่ม กลุ่มแรกเป็นการฉายรังสีแบบมาตรฐาน โดยการเข้าของรังสีใน 4 ทิศทาง กลุ่มที่สองจะใช้เทคนิครังสี IMRT ซึ่งปัจจุบันจัดเป็นมาตรฐานของการฉายรังสีในหลายโรคแล้ว เช่น มะเร็งโพรงหลังจมูกเป็นต้น

                        

การวัดผล กระทำโดยดูการเปลี่ยนแปลง ของระบบทางเดินอาหาร โดยใช้  Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) และภาวะแทรกซ้อนของทางเดินปัสสาวะร่วมด้วย           

ผลการศึกษาพบว่า ในกลุ่มที่ได้รับการฉายรังสีแบบมาตรฐาน มีการเปลี่ยนแปลงของทางเดินอาหาร และทางเดินปัสสาวะมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ไม่ว่าจะเป็นถ่ายท้อง หรือ การกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ โดยในกลุ่มนี้ ต้องได้รับยาเพื่อการรักษาภาวะแทรกซ้อน 20.4% เมื่อเทียบกับ 7.8% ในกลุ่ม IMRT     และเมื่อเปรียบเทียบเรื่องคุณภาพชีวิต โดย FACT-Cx Index ก็มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

สรุป การรักษาด้วยเทคนิค IMRT มีภาวะแทรกซ้อนที่น้อยกว่า โดยมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ประเด็นที่ผมนำเรื่องนี้ มานำเสนอ มีสาระสำคัญและข้อคิดดังนี้

1. การประชุม ASTRO ในปีนี้ได้ให้ความสำคัญเรื่องคุณภาพชีวิตและเรื่องภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา เป็นสำคัญ ซึ่งนอกจากเรื่องนี้แล้ว ยังมีอีกหลายเรื่อง รวมทั้งการบรรยายโดยตัวผู้ป่วยเอง ในเรื่องคุณภาพชีวิต  จากความรู้สึกที่แท้จริงของตนเอง  ซึ่งอาจจะแตกต่างจากรายงานการศึกษาทางการแพทย์ที่ให้ระดับของภาวะแทรกซ้อน ที่กำหนดโดยแพทย์และผู้เชี่ยวชาญ

2. เมื่อ 10 ปีที่แล้ว เคยมีการเสนอการฉายรังสี เทคนิค IMRT ในมะเร็งปากมดลูก ก็จะมีเสียงคัดค้าน ว่าไม่จำเป็น ผลการรักษาไม่ได้ดีกว่า แต่แพงกว่า ซึ่งก็เป็นเหตุการณ์ที่คล้ายคลึงกับช่วงระยะเวลาที่มีการเปลี่ยนจากการฉายรังสี 2 มิติ เป็น 3 มิติ ทำให้ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งต้องสูญเสียโอกาส ในการได้รับการรักษาที่ดีกว่า ซึ่งแน่นอนที่สุด การรอผลวิจัยที่ชัดเจน ย่อมเป็นแนวทางที่ถูกต้อง แต่บางครั้งเวลาก็จะเป็นข้อจำกัด ที่เราไม่อาจจะรอผลการศึกษาวิจัยในระยะยาวก่อน ซึ่งตรงนี้ต้องเป็นความมั่นใจในหลักวิชาการ ร่วมกันของแพทย์และผู้ป่วย  

3. การรักษาด้วยเทคนิคทางรังสีใหม่ๆ ยากแก่การที่จะรวบรวมผู้ป่วย ให้ได้มากเพียงพอในการเปรียบเทียบทางสถิติ ให้มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเรื่องภาวะแทรกซ้อน และคุณภาพชีวิต

4.ในอนาคต จะมีประเด็นการใช้เทคโนโลยีชั้นสูงในประเทศไทย คือ รังสีโปรตอน ซึ่งแน่นอนที่สุด ว่าการกระจายของรังสีในหลายโรคดีกว่า เมื่อเทียบกับการฉายรังสีด้วยเครื่องเร่งอนุภาคทั่วไป แต่การจะมีหลักฐานยืนยันผลการรักษาดีกว่า หรือภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า อาจจะต้องใช้ระยะเวลาที่นานยิ่งขึ้นไปอีก เพราะจำนวนเครื่องมือที่มีจำกัด จึงเป็นประเด็นถกเถียงกันอย่างมาก จึงนำมาสู่ข้อสรุปที่พอจะยอมรับกันว่าการใช้คุณภาพทางฟิสิกส์ในเรื่องการกระจายของรังสี  มาคาดคะเนผลทางชีววิทยาก็น่าจะมีเหตุผลที่เพียงพอในระดับหนึ่ง ในการรักษาผู้ป่วย ให้โอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยที่สุดมี คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น การมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้น ก็น่าจะเป็นสิ่งที่ตามมา

                  

ขอให้ท่านผู้อ่านและแพทย์ผู้รักษาเปิดใจ วิเคราะห์ข้อมูลอย่างถี่ถ้วน และประสานเป็นทีมเดียวกันในการตัดสินใจ ดูแลผู้ป่วยของเรานะครับ