ความก้าวหน้าในการรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยความร้อน ปี 2016

ท่านผู้อ่านที่ติดตาม Blog นี้ คงทราบกันดีถึงแนวทางใหม่ ในการนำความร้อนมาใช้ในการรักษามะเร็งปากมดลูก โดยมีรายงานเป็นระยะๆ ก่อนหน้านี้

                 

วันนี้ ผมขอนำรายงานการศึกษาแบบสุ่ม หรือ Randomized Study โดย Yoko Harima และคณะ จาก Kansai Medical University ร่วมกับอีกหลายสถาบันในประเทศญี่ปุ่น ที่ลงตีพิมพ์ในวารสาร International Hyperthermia Online  เมื่อวันที่ 11 ส.ค. 2016  ซึ่งนับว่าเป็นการศึกษาที่เป็นมาตรฐานในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะที่ 1B-4A โดยเปรียบเทียบกลุ่มที่ได้รับความร้อนและไม่ได้รับความร้อน ร่วมกับการรักษาแบบมาตรฐานด้วยการฉายรังสี และยาเคมีบำบัด  Cisplatin

               

การศึกษานี้มาจากหลักการพื้นฐานที่

1. มาตรฐานการรักษามะเร็งปากมดลูกในระยะดังกล่าว คือการฉายรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด (Cisplatin)

2. รายงานการศึกษาแบบสุ่มในการเปรียบระหว่างการฉายรังสีอย่างเดียวและการฉายรังสีร่วมกับความร้อน หรือ Hyperthermia ที่แสดงถึงผลอย่างชัดเจนทั้งการตอบสนอง และอัตราการอยู่รอด (Overall Survival) ว่าการใช้ความร้อนร่วมด้วยดีกว่าการฉายรังสีเพียงอย่างเดียว

3. รายงานการศึกษาที่ความร้อนเพิ่มผลการรักษามะเร็งด้วย Cisplatin  

4. การใช้เทคนิค Trimodal โดยเป็นการรักษาร่วมกันระหว่างการใช้ความร้อน (Hyperthermia) +  การฉายรังสี + ยาเคมีบำบัด ในมะเร็งปากมดลูกที่กลับเป็นใหม่ พบว่าสามารถเพิ่มผลการตอบสนอง โดยไม่มีผลข้างเคียงที่มากขึ้น

คณะแพทย์จากหลายสถาบันในประเทศญี่ปุ่น จึงร่วมกันศึกษาโดยสุ่มเปรียบเทียบในผู้ป่วยที่มีลักษณะของโรคมะเร็งปากมดลูกที่มีลักษณะโรคและสภาพร่างกายที่คล้ายคลึงกัน จำนวน 101 คน

                   

โดยฉายรังสีเป็นแบบมาตรฐาน 1.8-2 Gy ต่อครั้ง ประมาณ 5 สัปดาห์ ร่วมกับการใส่แร่มาตรฐาน ยาเคมีบำบัดที่ใช้เป็น Cisplatin 30-40mg/m2 สัปดาห์ละครั้ง

                  

แหล่งการกำเนิดความร้อน ใช้คลื่น Radiofrequency (RF) จากเครื่อง Thermotron RF8 ในพลังงานช่วง 800-1500 วัตต์ ทั่วทั้งอุ้งเชิงกรานในวันที่ฉายรังสี โดยมีการวัดความร้อนในช่องช่องคลอดและ ทวารหนักร่วมด้วย ทั้งนี้มีกำหนดอุณหภูมิที่ 43 องศา

   

ผลการศึกษา

ระยะเวลาที่มีชีวิตรอด (Overall Survival) ในกลุ่มที่ได้รับความร้อนร่วมด้วยมากกว่าที่ 77.8% : 64.8% 

ระยะเวลาที่ปลอดจากโรค (DFS) ในกลุ่มที่ได้รับความร้อนร่วมด้วยมากกว่าที่  70.8%  : 60.6%

                

ระยะเวลาที่ปลอดจากโรค (LRFS) ในกลุ่มที่ได้รับความร้อนร่วมด้วยมากกว่าที่ 80.1% :71%

                

การตอบสนองแบบสมบูรณ์ หรือ การหายของรอยโรคทั้งหมด (Complete Response) ในกลุ่มที่ได้รับความร้อนร่วมด้วยมากกว่าที่ 88% :77%       

ซึ่งสรุปได้ว่า สามารถเพิ่มทั้งผลการควบคุมโรคและอัตราการให้หายของโรค รวมทั้งระยะเวลาที่รอดชีวิตมากกว่าโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่พิ่มขึ้น แต่น่าเสียดายว่าจำนวนผู้ป่วยที่นำมาศึกษานั้น อาจจะมีจำนวนน้อยเกินไป จึงไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ดังนั้นทีมวิจัยจึงมีแนวคิดที่จะเพิ่มจำนวนจำนวนผู้ป่วยเพื่อการศึกษาอย่างต่อเนื่อง

โดยความเห็นส่วนตัวของผม การเพิ่มผลการรักษาโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มขึ้น ย่อมมีประโยชน์   โดยเฉพาะการที่โรคหายหมด หรือการที่ไม่มีรอยโรคกลับมา เป็นผลต่อจิตวิทยาอย่างมาก รวมทั้งการลดอาการที่สร้างความกังวลใจในผู้ป่วย ผมเชื่อว่าโอกาสการมีชีวิตที่ยืนยาวอย่างมีนัยสำคัญ หากมีการศึกษาที่มากขึ้น อาจจะเห็นชัดเจนในบางกลุ่ม เช่น กลุ่มที่รอยโรคขนาดใหญ่ หรือมีสภาวะขาดออกซิเจนซึ่งมักจะดื้อต่อรังสี หรือ ยาเคมีบำบัด

ดังนั้นการจะใช้ความร้อนหรือไม่ จึงอยู่ในดุลยพินิจและความเข้าใจร่วมระหว่างแพทย์ ผู้ป่วยและญาติที่ต้องเลือกและตัดสินใจครับ              

กรณีศึกษาในผู้ป่วย (ตอนที่ 3)

-ต่อจาก กรณีศึกษาในผู้ป่วยมะเร็ง (ตอนที่ 2)-

แม้ภาพเอกซเรย์ปอดและ PET แสดงถึงความรุนแรงของโรค แต่เมื่อเราดูรายละเอียดต่อไปในทางกายวิภาค จากภาพ CT จะเห็นได้ว่า เรามีความหวังที่ดีขึ้น เนื่องจากการเพิ่มของสารเภสัชรังสีที่เราอธิบายตั้งแต่ต้นแล้วว่ามีโอกาสเกิดได้ทั้งเซลล์มะเร็งและการอักเสบซึ่งเมื่อรวมภาพทางกายวิภาคดังรูปที่แสดงให้เห็นเป็นเนื้อปอดที่มีลักษณะของการอักเสบมากกว่าการเป็นก้อนมะเร็ง ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุด  คือ ปอดอักเสบ

ผู้ป่วยท่านนี้ จึงได้รับการรักษาเรื่องปอดอักเสบด้วยยาปฏิชีวนะ ซี่งโรคตอบสนองต่อการรักษาเป็นอย่างดี อาการไอลดลง เสมหะดีขึ้น ซึ่งผลการเอกซเรย์ที่ 2 สัปดาห์ต่อมาเป็นดังภาพ

ซึ่งมีความแตกต่างกันอย่างชัดเจนจากภาพครั้งก่อน

                  

นับเป็นความโชคดีอย่างยิ่งของผู้ป่วย ที่หายจากโรค โดยไม่มีคำว่ามะเร็งมาสร้างความกังวลใจ ทั้งๆที่แพทย์กังวลเป็นอย่างยิ่ง

บทเรียนในกรณีศึกษานี้ คือ

1. แม้สิ่งที่ตรวจพบน่าสงสัยว่าเป็นมะเร็ง แต่ต้องตรวจวินิจฉัยอย่างถ้วนถี่ด้วยทีมแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญตามโรค วิเคราะห์ความเป็นไปได้ โดยเฉพาะการอักเสบ

2. การอธิบายขั้นตอนการตรวจวินจฉัยด้วยเหตุผล จะทำให้ผู้ป่วยเข้าใจ และตัดสินใจเข้ารับการรักษา อย่าปล่อยให้ผู้ป่วยต้องเข้าใจผิดและเลิกรับการรักษา

3. การตรวจใดๆ โดยเฉพาะ Tumor Marker เป็นเพียงข้อบ่งชี้ว่ามีโอกาสจะเป็นมะเร็ง แต่ยังไม่ใช่การวินิจฉัยที่แน่นอน    

4. PET/CT ที่มีการเพิ่มของรังสี เป็นได้ทั้งการอักเสบ และมะเร็ง

5. ขอให้ผู้ป่วยทุกท่านใจเย็น อย่าได้หวั่นวิตกกังวลเกินเหตุ จนกว่ารายงานผลของแพทย์จะออกมา ซึ่งไม่ได้โชคร้ายเสมอไป

6. แพทย์จะอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่า แม้ผลการตรวจ หรือ ภาพเอกซเรย์จะดีอย่างชัดเจน แต่ความสำคัญ คือ การสังเกต ติดตาม การรับการตรวจ ตามที่แพทย์นัด โดยเฉพาะผลเลือดที่ยังผิดปกติอยู่   

กรณีศึกษาในผู้ป่วย (ตอนที่ 2)

-ต่อจาก กรณีศึกษาในผู้ป่วยมะเร็ง (ตอนที่ 1)-

จากได้ภาพเอกซเรย์ปอดแล้ว

                  

สิ่งที่ทีมแพทย์ คิดกัน คือ จะอธิบายผู้ป่วย และญาติอย่างไร

                

จะขอตรวจอะไรต่อไปดี เพื่ออะไร...

                 

ด้วยเหตุที่ผู้คนทั่วไปกลัวเรื่องมะเร็งอยู่แล้ว ถ้าบอกสิ่งที่คิดกังวลอยู่ในใจของแพทย์ออกไปตรงๆ ผู้ป่วยคงตกใจมาก อาจจะเลิกตรวจรักษาเลย แต่ไม่บอกอะไรก็ไม่ได้ นอกจากจะต้องเข้าใจ เห็นใจ ในการรอคอยคำวินิจฉัยแล้ว ยังเป็นสิทธิของผู้ป่วยที่ต้องทราบผลการตรวจอีกด้วย

                   

ตอนนี้เป็นความสำคัญที่ผมอยากจะบอกว่า แพทย์ ต้องไม่รีบร้อนในการวินิจฉัยแยกโรค ให้ผู้ป่วยฟังว่า จะเป็นอะไรได้บ้าง เพราะ คำว่ามะเร็ง เป็นคำวินิจฉัยที่ยิ่งใหญ่ และมีผลอย่างมากต่อความรู้สึก แม้แต่คำว่า สงสัย มีโอกาส ก็มีความกังวลมากมายแล้ว (หาอ่านได้ในบทความที่เคยลงมาแล้วใน blog นี้) ขณะเดียวกัน ผู้ป่วยอย่ากดดันให้แพทย์ ต้องเข้าสู่ทางตันในการอธิบาย เปิดโอกาสให้แพทย์ ได้ค้นหา ความจริง และเมื่อชัดเจนแล้ว เชื่อว่าแพทย์ไม่มีใครปิดบังท่าน ตอนนั้นค่อยมาปรึกษาเรื่องการรักษากัน

                 

ในผู้ป่วยรายนี้ เมื่อการตรวจร่างกายไม่พบสิ่งที่ผิดปกติ แต่ผลเลือดและเอ็กซเรย์มีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งสูง ต้องหาการตรวจที่จะให้ได้รับการวินิจฉัยที่แน่นอน  ซึ่งในรายนี้ คือ การส่องกล้องในปอดเพื่อดูพยาธิสภาพในปอด  และตัดชิ้นเนื้อในบริเวณที่สงสัย หรือ ล้างเซลล์ ในหลอดลมออกมา เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา

                  

ในที่สุด ทีมแพทย์ก็ตัดสินใจบอกกับผู้ป่วยว่าจะปรึกษาแพทย์ทางโรคปอด มาดูเรื่องการอักเสบ และให้การรักษา ทางด้านปอดอักเสบที่เห็นก่อน โดยไม่ได้บอกการวินิจฉัยแยกโรคเรื่องมะเร็ง เพราะดูจะเกิดผลเสียมากกว่า ดังนั้น การรักษาในคืนแรกในโรงพยาบาลเราจึงให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน และแก้ไขภาวะขาดน้ำ  ที่เกิดจากการที่กินอาหารได้น้อย

พร้อมกันนั้น ก็พยายามที่จะเล่าเรื่องการส่องกล้องตรวจในปอด ที่อาจจะช่วยให้ทราบว่าเป็นเชื้ออะไรได้ดีกว่าการตรวจเสมหะ 

                

แค่นี้ผู้ป่วยก็เริ่มกลัว และทำท่าจะปฏิเสธ 

                

เราก็เริ่มเสนอวิธีการ Non Invasive หรือวิธีการตรวจที่ง่ายและผู้ป่วยคุ้นเคย คือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ซึ่งผู้ป่วยตอบรับง่ายขึ้น แต่ในครั้งนี้เราได้เสนอการตรวจเพทสแกน (PET Scan) โดยอธิบายว่า เป็นการตรวจที่สามารถดูได้ทั้งร่างกาย ว่ามีการอักเสบมากน้อยแค่ไหน โดยได้อธิบายเพิ่มเติมอย่างกว้างๆว่า เซลล์ที่แบ่งตัวหรืออักเสบ ล้วนแล้วแต่ต้องใช้พลังงานทั้งนั้น โดยเฉพาะประเทศไทย ที่ TB หรือวัณโรค เป็นโรคติดเชื้อที่พบได้มาก และมีอาการไอเป็นเลือด น้ำหนักลด เช่นเดียวกัน

เราไม่อาจเดาใจผู้ป่วยได้ว่าเขารู้สึกอย่างไร ในที่สุดผู้ป่วยยอมรับการเตรียมการตรวจ PET/CT ในวันรุ่งขึ้นได้

                 

วันที่ 2 ผู้ป่วยได้รับการตรวจตามกระบวนการ ซึ่งใช้เวลา 2 ชั่วโมง ผมไปพบผู้ป่วยซึ่งดูกังวล และอ่อนเพลียมาก โดยเห็นรูปผลของ PET  ดังรูป

                    

ท่านจะเห็นได้ว่ามีจุดดำที่กระจายในปอดจำนวนมากมาย ซึ่งเป็นบริเวณที่ผิดปกติ ซึ่งสร้างความกังวลไม่น้อยทีเดียว

                    

แต่ในข่าวร้ายก็มีข่าวดี ที่ได้รับรายงานว่าตอนกลางคืน ผู้ป่วยไอเป็นเลือด และมีไข้มากกว่า 39 องศา จึงได้รับการส่งตรวจเสมหะ เพาะเชื้อ และส่งตรวจหาวัณโรคด้วย

                     

เหตุที่ว่าเป็นข่าวดีด้วย คือโดยทั่วไป มะเร็งจะทำให้มีไข้ได้ แต่เป็นไข้ต่ำๆ ในระดับ 38 องศา การมีไข้สูงจะทำให้โอกาสเป็น นิวโมเนีย หรือ ปอดอักเสบมากขึ้น

                    

ติดตามอ่านตอนต่อไปใน กรณีศึกษาในผู้ป่วย (ตอนที่ 3) นะครับ