การเพิ่มผลการรักษามะเร็งด้วย Radiosensitizer

วันนี้ผมมีประเด็นสำคัญที่ต้องอธิบายผู้ป่วยท่านหนึ่ง ซึ่งป่วยเป็นมะเร็งโพรงหลังจมูก และได้รับการปรึกษามาเพื่อการฉายรังสี โดยก่อนหน้านั้นแพทย์ประจำตัวได้ปรึกษาอายุรแพทย์ทาง เคมีบำบัดแล้ว ได้คำตอบว่าจะฉายรังสีเพียงอย่างเดียว

                 

แต่พอมาพบแพทย์ทางรังสี รับทราบว่าจะให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วย ผู้ป่วยก็เลยแย้งว่าโรคของเขาพบโดยบังเอิญ และแพทย์จัดอยู่ในระยะที่หนึ่ง หรือ T1N0M0 ยังไม่มีการกระจาย ไม่ต้องให้ยาเคมีบำบัด        

ผมชี้แจงว่า คำแย้งของเขาไม่ผิดเพราะในแนวทางการรักษาในรอยโรคขนาดนี้ มักจะหายได้ด้วยรังสีมากกว่า ร้อยละ 90

                    

แต่ประเด็นอยู่ที่ว่า แพทย์ทางรังสี เห็นแล้วว่า เป็น T1- คือ รอยโรคอยู่ในโพรงหลังจมูก แต่ทว่าก้อนมีขนาดโต ทั้งย้อนออกทางด้านข้างประมาณ 1.5 ซม. มีความความเสี่ยงที่จะเกิดการกลับมาเป็นใหม่ได้ หากการตอบสนองด้วยรังสีไม่สมบูรณ์ (ดื้อต่อรังสี) อีกทั้งแพทย์ไม่ต้องการให้รังสีสูง เนื่องจากจะเกิดการเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน จึงเลือก การใช้ยาเสริมผลของรังสี หรือที่เรียกว่า Radiosensitizer   

                     

แต่บังเอิญ ที่เลือกใช้เป็นยาในกลุ่มยาเคมีบำบัดชนิดหนึ่ง ทำให้เกิดความเข้าใจผิดว่าทำไมยังเลือกใช้ยาเคมีบำบัด ซึ่งโดยทั่วไป ยาเคมีบำบัดมักจะใช้ในรอยโรคขนาดใหญ่ หรือ กระจาย หรือ ในการรักษาเสริมในกรณีที่โรคมีโอกาสกระจายทั่วร่างกาย

Radiosensitizer คือ สารหรือยาที่เพิ่มผล หรือเพิ่มประสิทธิภาพของรังสีในการทำลายเซลล์มะเร็ง ซึ่งมีหลากหลายชนิด เพื่อแก้ข้อจำกัดในการตอบสนองของรังสี ได้แก่

1. สภาวะขาดออกซิเจนของเซลล์มะเร็ง ที่เรียกว่า Hypoxia โดยเฉพาะก้อนมะเร็งที่มีขนาดใหญ่ และหลอดเลือดที่มาเลี้ยงมีขนาดเล็ก จะทำให้เลือดเลี้ยงได้ไม่เพียงพอ เกิดภาวะขาดออกซิเจน กลุ่มนี้จะดื้อต่อรังสี เราจะมียาต่างๆ เช่น Misonidazole, Metronidazole, 5-bromodeoxyuridine    Tirapazamin, Trans Sodium Crocetinate รวมทั้งยาเคมีบำบัด ที่ทำให้เซลล์มะเร็งไวต่อรังสีมากขึ้น โดยเฉพาะในก้อนมะเร็งที่ขาดออกซิเจน จะเพิ่มประสิทธิภาพสูงเป็น 2-3 เท่า โดยการเกิดสิ่งที่เรียกว่า DNA-dDamaging Free Radicals หรือ อนุมูลอิสระที่ทำลาย DNA และ

2. ยาเคมีบำบัดทำลาย DNA โดยตรง หรือ เสริมฤทธิ์การทำลาย DNA จากการฉายรังสี โดยออกฤทธิ์ยับยั้งกลไกการซ่อมแซมของเซลล์หลังได้รับรังสี (Sublethal และ Potential Lethal Damage Repair) ทำให้การซ่อมแซมของเซลล์มะเร็งทำได้ไม่ดี เซลล์มะเร็งก็จะตายในที่สุด ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ Cisplatin, Hydroxyurea และ Nitrosourea 5 FU Gemcitabine

3. ช่วยในการทำลายเซลล์ในระยะต่างๆของวงจรชีวิตของเซลล์ โดยเซลล์ในระยะ G2 และ M เป็นระยะที่ไวต่อรังสีที่สุด ในขณะที่ ระยะ S ดื้อต่อรังสีที่สุด ยาเคมีบำบัด ในบางกลุ่ม เช่น Camptothecin  ซึ่งออกฤทธิ์ต่อเซลล์ในระยะ S จะช่วยทำลายเซลล์ซึ่งไม่ไวต่อรังสี และช่วยให้เกิดการเคลื่อนตัวของเซลล์มะเร็งไปสู่ Mitotic Phase หรือระยะ G2 และ M ซึ่งเป็นช่วงที่ไวต่อรังสีรักษา

โดยหลักการของการรักษาแบบผสมผสาน จะช่วยทำให้ผลการรักษามากขึ้น แต่ภาวะแทรกซ้อนจะไม่มากขึ้น เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากยาและรังสีจะแตกต่างกัน เมื่อเราไม่ให้รังสีหรือยาในขนาดปริมาณรังสีสูง ก็จะทำให้ภาวะแทรกซ้อนลดลง

นอกจากยา หรือ สารต่างๆแล้ว  ความร้อน หรือ Hyperthermia ก็เป็น Radiosensitizer อย่างหนึ่ง ที่มีข้อดี คือ ไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อน ซึ่งจะแตกต่างจากการใช้ยาเคมีบำบัด ขณะนี้เริ่มมีการใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้น ท่านสามารถอ่านได้จากเรื่องการรักษามะเร็งด้วยความร้อนใน Blog นี้เพิ่มเติมได้ครับ                     

                           
ดังนั้น การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด โดยเฉพาะในผู้ป่วยท่านนี้จึงเป็นเรื่องการเสริมผลการรักษา ไม่ใช่ การใช้ยาเคมีทั่วไป ซึ่งจะมีปริมาณยาที่น้อยกว่า ช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้น โดยไม่ต้องเพิ่มปริมาณรังสี ซึ่งเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวได้ หวังว่าคงเป็นประโยชน์ และเพื่อเพิ่มความเข้าใจของท่านผู้อ่านที่อาจประสบปัญหาคล้ายคลึงกันบ้างนะครับ

รังสีโปรตอนในการรักษาโรคมะเร็ง

สัปดาห์นี้ มีผู้ป่วยท่านหนึ่ง มาขอคำปรึกษาเรื่องการไปรักษาที่ประเทศญี่ปุ่น โดยผู้ป่วยมีประวัติเป็นมะเร็งโพรงหลังจมูก ได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีเมื่อ 10  ปีก่อน แต่ครั้งนี้ตรวจพบก้อนที่โพรงหลังจมูกอีก โชคดีมากที่แพทย์ไม่ฉายรังสีซ้ำ เพราะลักษณะก้อนที่เกิดขึ้น ไม่เหมือนก้อนที่เยื่อบุ จึงได้รับการผ่าตัด ด้วยประสาทศัลยแพทย์ และแพทย์ทางโสต ศอ นาสิก ผลทางพยาธิวิทยา พบว่าเป็นมะเร็งของเนื้อเยื่อ แต่เนื่องจากเป็นที่โพรงหลังจมูกที่เป็นส่วนฐานกะโหลกศีรษะ ซึ่งมีข้อจำกัดในการผ่าตัดมากทีเดียว จึงมีส่วนของเนื้องอกที่เหลืออยู่จำเป็นต้องวางแผนที่จะฉายรังสี

ประเด็นอยู่ที่ว่า แม้การฉายรังสีได้พัฒนาอย่างต่อเนื่องในประเทศไทย ตั้งแต่การใช้แร่เรเดียม รังสีโคบอลต์ และเครื่องเร่งอนุภาค (Linear Accelerator) โดยมีการพัฒนาเทคนิคการฉายรังสีแบบต่างๆ ทั้ง 3 มิติ และ 4 มิติ ที่เรียกว่า 3-Dimensional Conformal Radiotherapy (3D CRT), Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT), Image-Guided Radiotherapy (IGRT) และ 4-Dimensional Conformal Radiotherapy (4D CRT) รวมทั้งเทคนิคการผ่าตัดด้วยรังสีที่เรียกว่า Radiosurgery

ด้วยความก้าวหน้าเหล่านี้ ได้เพิ่มอัตราการอยู่รอดและลดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาอย่างชัดเจน    แต่ทั้งหมด เป็นการใช้รังสี โฟตอน (Photon) เป็นหลัก โดยเครื่องกำเนิดรังสีที่เรียกว่าเครื่องเร่งอนุภาค (Linac) ซึ่งยังมีข้อจำกัดในการรักษามะเร็งในหลายตำแหน่ง จึงได้มีการพัฒนานำรังสีโปรตอนที่มีความทันสมัยและประสิทธิภาพสูงเข้ามาใช้ในการรักษา แต่เพราะปัญหาเครื่องมือ  ราคาสูงและยังไม่มีการติดตั้งในประเทศไทย 

รังสีโปรตอน มีข้อดีเหนือกว่า รังสีโฟตอน อย่างไร

รังสีโปรตอนเป็นรังสีชนิดอนุภาค มีข้อดีเหนือกว่ารังสีโฟตอน ซึ่งเป็นคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า คือ รังสีโฟตอนจะให้ปริมาณรังสีสูงสุดบริเวณใกล้ผิว และค่อยๆลดลงตามความลึกที่รังสีเคลื่อนที่ผ่าน แต่รังสีชนิดโปรตอนจะปล่อยพลังงานทั้งหมดที่ความลึกหนึ่งห่างจากผิว เรียกคุณสมบัติดังกล่าวว่า “Bragg Peak” ทำให้ที่ความลึกนั้นได้ปริมาณรังสีสูงสุด หลังจากนั้นปริมาณรังสีจะลดลงอย่างรวดเร็วจนเป็นศูนย์      ดังนั้นปริมาณรังสีบริเวณทางเข้าจะได้รับรังสีน้อยกว่า และส่วนที่อยู่ต่อจากก้อนเนื้อนอกจะได้รับรังสีน้อยกว่าการฉายด้วยรังสีโฟตอนเช่นกัน  

ด้วยคุณสมบัติดังกล่าว รังสีโปรตอนจะปล่อยพลังงานโดยตรงให้ก้อนมะเร็ง (Tumor) แล้วหยุดทันที   ดังภาพ

ภาพแสดง ส่วนตรงกลางเป็นเนื้องอกที่มีสีชมพู อยู่ในช่วง 20 ซม.จากผิว แนวลำรังสีสีเขียวคือ รังสีโฟตอน ลำสีฟ้าเป็นของโปรตอน จะเห็นได้ว่า ตรงระดับผิวที่ระดับศูนย์ ปริมาณรังสีของโฟตอนซึ่งเป็นสีเขียวจะสูงกว่าสีฟ้ามาก และส่วนต่อจากก้อนเนื้องอกสีชมพู ก็จะยังมีสีเขียวของรังสีโฟตอนอยู่ แต่จะไม่มีรังสีจากการฉายโปรตอน หรือสีฟ้าอีก   

จากภาพแสดงการกระจายของรังสีโฟตอน (สีเขียว) กับการกระจายของรังสีโปรตอน (สีฟ้า) นำไปสู่ความสามารถเพิ่มปริมาณรังสีที่ก้อนมะเร็ง และลดปริมาณรังสีที่อวัยวะข้างเคียงได้ การรักษาด้วยรังสีโปรตอนจึงมีประโยชน์ในการเพิ่มโอกาสการหายขาดของโรคมะเร็ง ลดผลข้างเคียงจากการรักษาด้วยรังสีและลดโอกาสการเกิดมะเร็งชนิดทุติยภูมิ โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก ที่เกิดจากปริมาณรังสีจำนวนน้อยในอวัยวะปกติ ดังตัวอย่างในการฉายรังสีจริง

  

ภาพแสดงการกระจายตัวปริมาณรังสีในบริเวณศีรษะและลำคอของเทคนิคการฉายรังสีปรับความเข้มจากการฉายรังสีโฟตอน (บน) และโปรตอน (ล่าง) จะเห็นได้ว่าปริมาณรังสีของโฟตอนจะโดนอวัยวะต่างๆในบริเวณที่มากกว่า

                        

ขณะนี้มีการเพิ่มขึ้นของการให้บริการการรักษาด้วยรังสีโปรตอนอย่างรวดเร็ว ในปี ค.ศ. 2000 มีศูนย์ที่บริการการรักษาด้วยรังสีโปรตอนเพียง 19 ศูนย์ เพิ่มขึ้นเป็น 39 ศูนย์ในปี 2012 และเพิ่มเป็นอย่างน้อย 52 ศูนย์ในปี ค.ศ. 2015

อย่างไรก็ตามประโยชน์ทางคลินิกของรังสีโปรตอน ก็มีข้อบ่งชี้ ชัดเจนในบางโรคเท่านั้น เช่น มะเร็งฐานกะโหลกศีรษะ มะเร็งเด็ก มะเร็งศีรษะและลำคอเป็นต้น   

                    

ดังนั้นท่านควรปรึกษาแพทย์ที่รักษาท่านก่อนว่าควรที่จะใช้รังสีชนิดไหนในการรักษาโรคของท่าน ทั้งนี้เพราะด้วยเครื่องมือที่มีอยู่ในปัจจุบัน ก็สามารถครอบคลุมการรักษาได้หมด แต่รังสีโปรตอนจะมีข้อดีกว่าในกลุ่มที่มีข้อบ่งชี้จำเพาะประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยทั้งหมดเท่านั้น   

                    

อย่างเช่นในผู้ป่วยรายนี้ ซึ่งผมสนับสนุนให้เขาไปรักษาด้วยรังสีโปรตอนที่ประเทศญี่ปุ่น เพราะเป็นมะเร็งที่ดื้อต่อรังสี และเป็นการฉายรังสี ซ้ำ ซึ่งมีข้อจำกัดในการให้ปริมาณรังสีสูง ประกอบกับเป็นเนื้องอกในตำแหน่งฐานกะโหลกศีรษะ ซึ่งเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนสูง และแน่นอนที่สุด ต้องรับกับราคาที่สูงของเทคนิคนี้ได้

                  

ผมหวังว่าในอนาคต ด้วยความชัดเจนของการศึกษาวิจัย ด้วยเครื่องมือที่ถูกลง ประกอบการพัฒนาเทคโนโลยีที่ง่ายต่อการใช้มากขึ้น เราคงได้เห็นโปรตอนในประเทศไทย เพื่อเพิ่มโอกาสการเข้าถึงเทคโนโลยีชั้นสูงในการรักษาโรคของประชาชนคนไทยทุกระดับครับ