ความก้าวหน้าในการใช้ความร้อน (Hyperthermia) ทำลายเซลล์ต้นกำเนิด (Cancer Stem Cells) ที่ดื้อยา

ภาพประกอบจาก: http://www.bostonbiomedical.com

ในปัจจุบัน เป็นที่ทราบกันดีว่า ความร้อนเป็นตัวเสริมผลการตอบสนองของก้อนมะเร็ง ต่อการรักษาด้วยรังสี ยาเคมีบำบัด และมีหลายรายงาน ที่แสดงผลในการลดการแพร่กระจาย และเพิ่มอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วย จึงเป็นที่สนใจในการศึกษาเพื่อพัฒนาการใช้ให้มีประสิทธิผลมากขึ้น                                

จากรายงานในวารสาร เมื่อต้นปี 2017 ที่มีบทความจากสถาบันวิจัยและสถาบันการแพทย์ในประเทศเนเธอร์แลนด์ (Laboratory for Experimental Oncology and Radiobiology, Center for Experimental and Molecular Medicine, Amsterdam, The Netherlands Department of Radiotherapy, Academic Medical Center and Cancer Center Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands ได้รวบรวมและทบทวนเอกสารรายงานเกือบร้อยฉบับ ที่มุ่งเน้นในการทำลายเซลล์มะเร็งให้หมด เพราะเป็นที่ทราบกันดีว่า แม้จะใช้การรักษาที่มีประสิทธิภาพ ตั้งแต่ การผ่าตัด การฉายรังสี และการให้ยาเคมีบำบัด รวมทั้งการให้ยามุ่งเป้า ซึ่งเป็นยาแห่งความหวังที่ค้นพบอย่างมากมายในขณะนี้  แต่ก็ยังมีเซลล์กลุ่มหนึ่งหลบพ้นจากการรักษา หรือ ดื้อต่อการรักษา นั่นคือ กลุ่มเซลล์ที่เรียกว่า Cancer Stem Cells (CSCs) ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่าเป็นเซลล์ที่มีคุณสมบัติจำเพาะดื้อต่อกลุ่มยาที่ใช้ โดย CSCs จะมีความสามารถในการหยุดการเคลื่อนของเซลล์ในวงจรชีวิต และมีการซ่อมแซม DNA ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการดื้อต่อการรักษา ที่จะทำลายเซลล์ในวงจรต่างๆ รวมทั้งการกลับเป็นใหม่ของโรค ดังนั้น ในการตั้งเป้าในการรักษามะเร็งให้หายขาด จำเป็นจะต้องมุ่งเป้าในการกำจัดเซลล์ต้นกำเนิดมะเร็ง

กลุ่มแพทย์กลุ่มนี้ จึงให้ความสนใจการใช้ความร้อนเฉพาะที่ในระดับ 42-43 องศา หรือที่เรียกกันทั่วไปว่า Hyperthermia ซึ่งช่วยในการรักษาโรคมะเร็งดังที่เคยกล่าวมาแล้วในบทความก่อนหน้านี้ เพื่อพัฒนาศักยภาพที่จะมุ่งเป้าทำลายเซลล์ต้นกำเนิดมะเร็ง (CSC) โดยมีหลายรายงาน เช่น รายงานการเสริมฤทธิ์ การทำลายเซลล์ Cancer Stem Cells  ของมะเร็งเต้านมจากรังสีด้วยความร้อน ทั้งนี้มี 

หลักการและเหตุผล ดังนี้

1. Hyperthermia ให้ผลดีในการรักษาก้อนมะเร็ง ที่ขาดออกซิเจน และอาหาร ซึ่งมักเป็นที่อยู่ของกลุ่ม CSCs  ซึ่งกลุ่มนี้มักจะไม่ได้ผลจากการฉายรังสีและยาเคมีบำบัด

2. Hyperthermia  สามารถปรับเปลี่ยน ปัจจัยที่มีผลต่อการเจริญเติบโต และการอยู่รอดของเซลล์มะเร็ง   โดยมีผลต่อสภาพแวดล้อมของเซลล์ เช่น หลอดเลือดขนาดเล็ก ที่จะมีผลต่อการส่งอาหาร และออกซิเจน รวมทั้งการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน

3. Hyperthermia  มีผลต่อหลายกระบวนการของการซ่อมแซมของ  DNA ที่จะปกป้อง CSCs จากการทำลายเซลล์มะเร็งด้วยยาที่ออกฤทธิ์ในการทำลาย DNA

               

การเติม  Hyperthermia  ร่วมในการรักษา จึงเป็นที่สนใจของแพทย์ทางด้านโรคมะเร็ง เพื่อเป็นกลยุทธ์ในการทำลายกลุ่ม  CSCs  ที่ดื้อต่อการรักษา ซึ่งสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค รวมทั้งพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

             

รายงานดังกล่าวเป็นการแสดงถึงความก้าวหน้าและความรู้ในเชิงลึกที่ได้รับการศึกษา นอกเหนือ จากการใช้ความร้อนร่วมรักษาในทางคลินิค  เพื่อพัฒนาบทบาทในการใช้ความร้อนให้ชัดเจนมากขึ้น  โดยไม่ว่าความร้อนจะมีผลโดยตรงต่อเซลล์ ต้นกำเนิด ซึ่งมักจะอยู่ในระยะที่สงบ ไม่แบ่งตัว แฝงตัวอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ดื้อต่อการรักษา เช่น ขาดอาหาร และขาดออกซิเจน  ที่ต้องการการทำลายที่เหนือกว่าการรักษาด้วยรังสี และยาเคมีบำบัดทั่วไป ความร้อนจะเปลี่ยนสภาพแวดล้อมในก้อนมะเร็ง ทำให้ผลการตอบสนองที่ดีขึ้น ต่อ รังสี หรือ ยาเคมีบำบัด   ด้วยการเพิ่มการนำพาอาหารและออกซิเจน เข้าสู่เซลล์มะเร็ง ทำให้การตอบสนองการรักษาด้วยรังสี และยาเคมีบำบัดให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น      โดยมีบทบาท และข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนในทางคลินิคของมะเร็งหลายๆชนิด เช่น มะเร็งปากมดลูก มะเร็ง ตับอ่อน มะเร็งลำไส้ใหญ่ หรือ มะเร็งเนื้อเยื่อเป็นต้น

                  

ท่านผู้สนใจสามารถหาอ่านเพิ่มเติมได้ ในเรื่อง Targeting Therapy-Resistant Cancer Stem Cells by Hyperthermia ใน International Journal of Hyperthermia, January 2017 แต่เรื่องการรักษา คงต้องปรึกษาแพทย์ที่ดูแลท่านอยู่ ถึงเรื่องความจำเป็น เพราะเป็นการรักษาเสริม และในประเทศไทยยังมีจำนวนเครื่องมือที่จำกัดอยู่ครับ

ความสำเร็จในการควบคุมโรคในผู้ป่วยมะเร็งที่มีการกระจายที่ปอด

ภาพประกอบจาก: http://www.medscape.com

แม้เราจะมีข่าวการสูญเสียบุคคลสำคัญอยู่บ่อยๆ ซึ่งสร้างความเศร้าเสียใจและความกังวลต่อโรคมะเร็งเป็นระยะๆ แต่ในความเป็นจริง ท่ามกลางการสูญเสียเหล่านี้ โดยเนื้อแท้ การรักษามะเร็งดีขึ้นตามลำดับ ดังที่ได้กล่าวมาแล้วว่ามะเร็งเริ่มกลายเป็นโรคเรื้อรัง ในวันนี้ขอนำความพยายามที่เรียกว่าประสบความสำเร็จในการช่วยควบคุมโรคในผู้ป่วยมะเร็งที่มีการกระจายที่ปอดความสำเร็จในการควบคุมโรคในผู้ป่วยมะเร็งที่มีการกระจายที่ปอด

                   

เป็นรายงานในที่ประชุม ASCO ซึ่งเป็นการประชุมใหญ่ประจำปี 2016 ของสมาคมมะเร็งในสหรัฐอเมริกา  

                    

ผลที่น่าพอใจ คือ ระยะเวลาการอยู่รอดโดยปราศจากการลุกลามของโรคที่ยาวขึ้น ถึง 3 เท่าในผู้ป่วยมะเร็งที่มีการกระจายในปอด โดยการผ่าตัดหรือ การฉายรังสี หลังการได้ยามาตรฐาน (PFS Triples in Select Metastatic Lung Cancer Patients with Surgery or Radiation After Standard Chemo) ในกลุ่ม Oliogometastases ซึ่งหมายถึงมะเร็งปอดที่มีการกระจาย ต่ำกว่า 3 แห่ง 

                  

ในการศึกษานี้ ได้ตั้งสมมุติฐานที่ว่าผู้ป่วยมะเร็งที่มีการกระจายที่ปอดอาจจะได้ประโยชน์จากการรักษาอย่างเต็มที่ด้วยการผ่าตัด หรือ การฉายรังสี หลังการให้ยาเคมีบำบัด โดยเป็นแนวคิดและศึกษาจาก The University of Texas MD Anderson Cancer Center

                 

Daniel Gomez, MD รองศาสตราจารย์ สาขารังสีมะเร็งวิทยาและคณะ พบว่าอัตราการอยู่รอดโดยปราศจากการลุกลาม ยาวนานถึง 8 เดือน ด้วยการรักษาเสริมจากการผ่าตัด หรือ ฉายรังสี

                    

ด้วยความก้าวหน้าในเทคโนโลยี การฉายรังสี และการใช้ยา ทำให้มีการศึกษาอย่างมีความหวังที่จะควบคุมโรคมากขึ้น ซึ่งก็มีรายงานจำนวนมากที่แสดงแนวโน้มน่าจะเป็นเช่นนั้น

                     

แต่สิ่งที่แตกต่างของรายงานนี้ เป็นการศึกษาแบบสุ่มเป็นครั้งแรกในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยมีจำนวนผู้ป่วยทั้งสิ้น 94 คน แต่การศึกษาได้หยุดลง เนื่องจากผลการรักษาที่ดีกว่าชัดเจนในผู้ป่วย 49 รายที่ถูกสุ่มการรักษา

                       

โดยผู้ป่วยจำนวนครึ่งหนึ่งจะได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด หรือ ฉายรังสี ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด ส่วนอีกกลุ่มจะเป็นการให้ยาเคมีบำบัด โดยไม่ได้รับการรักษาเฉพาะที่ ซึ่งหมายถึงการผ่าตัดหรือการฉายรังสี ทั้งนี้การเลือกผ่าตัด หรือ ฉายรังสี จะถูกเลือกด้วยทีมแพทย์ ซึ่งทั้งหมดเป็นการรักษาที่สามารถทำได้โดยทั่วไป

                     

ผลการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาเฉพาะที่ร่วมด้วย มี Median PFS time หรือ อัตราการอยู่รอด โดยปราศจากการลุกลามของโรคอยู่ที่ 11.9 เดือน ในขณะที่อีกกลุ่มที่ได้ยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว จะเท่ากับ 3.9 เดือน เท่านั้น และในกลุ่มนี้ พบ 28 คนที่มีการลุกลามหรือกระจาย โดยพบมากในกลุ่มที่ได้ยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว 16 คนเทียบกับ 12 คน ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาเฉพาะที่ แต่ด้วยเหตุที่การศึกษานี้หยุดลงก่อน จากผลการรักษาที่ดีกว่าอย่างชัดเจน จึงยังไม่สามารถสรุปอัตราการอยู่รอดที่แท้จริง ต้องอาศัยการติดตามต่อไป

                

สรุป คือ เราสามารถเพิ่มอัตราการอยู่รอด โดยปราศจากการลุกลามของโรค โดยเพิ่มการรักษาเฉพาะที่หลังการให้ยาเคมีบำบัด ด้วยการผ่าตัด หรือ การฉายรังสี

ประเด็นที่น่าสนใจจากรายงานนี้ คือ

1. เป็นการเริ่มศักราชใหม่ในผู้ป่วยมะเร็งกระจายที่ปอด  ซึ่งมีความหวังน้อยมาก ให้เริ่มต้นต่อสู้ เพื่อความหวังใหม่

2. การควบคุมโรคไม่ให้กำเริบขึ้น ย่อมนำมาสู่ความหวังอัตราการอยู่รอดที่สูงขึ้น แม้รายงานนี้ ยังไม่สิ้นสุดด้วยผลการรักษาที่ดีเกินคาด

3. การศึกษาแบบสุ่มไปข้างหน้า เป็นมาตรฐานที่น่าเชื่อถือ แต่การทำการศึกษาแบบนี้ทำได้ยาก ทั้งเรื่องความพร้อมในเรื่องเครื่องมือและทุนทรัพย์ ซึ่งเป็นการยากที่จะเกิดขึ้นได้ในประเทศไทย เพราะแม้แต่ในสถาบันใหญ่อย่าง MD Anderson ในอเมริกา ยังต้องเป็นความร่วมมือของ 3 สถาบัน           

                  

บทความนี้ จึงเป็นทั้งความหวัง และเป็นแนวคิดให้ทีมสู้มะเร็ง ได้สู้เต็มที่ บนพื้นฐานของเหตุผล และแนวคิด รวมทั้งการศึกษาต่างๆเป็นองค์ประกอบร่วมกัน อย่ายึดสิ่งใดสิ่งหนึ่งเป็นหลัก จนสูญเสียโอกาสที่ดีไป ทั้งหมดจึงเป็นการประกอบโรคศิลป์ ที่ยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง อย่างที่ควรจะเป็นครับ