การรักษามะเร็งเต้านม (ระยะเริ่มแรก) ที่ดีกว่า ด้วยการให้รังสีสูงในช่วงเวลาสั้น

ภาพประกอบจาก: http://www.nationalbreastcancer.org/breast-cancer-radiation-therapy

ปัจจุบัน การรักษามาตรฐานในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรก จะเป็นการผ่าตัดเทคนิคเก็บรักษาเต้านม ร่วมกับการฉายรังสีทั้งเต้า

การฉายรังสีมาตรฐานแต่เดิม (CF-WBI ) คือ ครั้งละ 2 เกรย์ วันละครั้ง รวม 25 ครั้ง หากต้องการเติมรังสีเฉพาะที่ฐานเนื้องอก ก็จะใช้เวลาทั้งสิ้นรวม 6 สัปดาห์             

ส่วนอีกทางเลือกที่ดีกว่า คือการใช้ปริมาณรังสีต่อครั้งสูง ในช่วงระยะเวลาที่สั้นกว่า ที่เรียกว่า   Hypofractionated Whole Breast Irradiation (HF-WBI) ซึ่งเคยรายงานในประเทศอังกฤษและแคนนาดา ที่แสดงผลการรักษาที่เท่ากันทั้งอัตราการควบคุมโรค และอัตราการกลับเป็นใหม่

วันนี้ผมจะนำเสนอสองรายงานล่าสุด เมื่อ 10 สค. 2558 ใน  JAMA Oncology  ซึ่งเป็นการศึกษาการใช้ปริมาณรังสีสูงในระยะเวลาสั้น ในเชิงของความสามารถที่จะลดภาวะแทรกซ้อน และการมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเต้านมในระยะเริ่มแรก เมื่อเทียบกับวิธีมาตรฐานเดิม  

Dr. Simona Shaitelman และคณะ จากสถาบันการแพทย์ MD Anderson Cancer Center  มหาวิทยาลัย เทกซัส ได้รายงานการศึกษาในผู้ป่วยที่มีอายุ 40 ขึ้นไป ที่ได้รับการผ่าตัดรักษาเต้านมและต้องรับการฉายรังสี โดยสุ่มแบ่งเป็น 2 กลุ่ม

กลุ่มที่ 1: จำนวน 149  คน ได้ CF-WBI หรือรังสีมาตรฐาน (ปริมาณรังสีรวม 50 Gy ในการฉาย 25 ครั้ง) และ 138 คนได้รับการรักษาแบบปริมาณรังสีต่อครั้งสูง HF-WBI  (ปริมาณรังสีรวม 42.56 Gy ในการฉาย 16  ครั้ง  )

จากการติดตามที่ระยะ 6 เดือน พบว่าในช่วงต้น ผู้ป่วยที่ได้ HF-WBI มีปัญหาเรื่องการอักเสบของผิวหนัง (Acute Dermatitis) น้อยกว่า, การคัน (Severe Itching), การเจ็บที่เต้านม (Breast Pain) ความอ่อนเพลีย (Fatigue) และ การมีผิวสีที่คล้ำขึ้น (Hyperpigmentation) น้อยกว่ากลุ่มที่ได้ CF-WBI

จากการติดตามผู้ป่วยเป็นเวลา  6 เดือน  พบว่าในช่วงต้น ผู้ป่วยที่ได้ HF-WBI มีปัญหาน้อยกว่ากลุ่มที่ได้ CF-WBI เช่นการอักเสบของผิวหนัง (Acutedermatitis) การคัน (Severe Itching) การเจ็บที่เต้านม (Breast Pain)  ความอ่อนเพลีย (Fatigue) และ การมีผิวสีที่คล้ำขึ้น (Hyperpigmentation)

แต่ที่ระยะ 6 เดือน จะไม่พบความแตกต่างของภาวะแทรกซ้อน แต่ทว่า กลุ่ม HF-WBI จะมีกำลังใจที่ดีเพราะรู้สึกอ่อนเพลีย น้อยกว่า และรู้สึกแข็งแรงกว่า เมื่อเทียบกับกลุ่ม CF-WBI ทำให้กลับไปใช้ชีวิตปกติที่มีคุณภาพได้ดีเร็วขึ้น

ข้อคิดเห็นของ Dr. Shaitelman และทีม  ที่สำคัญอย่างยิ่ง คือ การรักษาด้วยระยะเวลาสั้น น่าจะเป็นทางเลือกหลักสำหรับ ผู้หญิงที่ได้รับการฉายรังสีมะเร็งเต้านม ซึ่งส่วนใหญ่เป็นมารดาที่มีภารกิจต้องทำงาน ทั้งในบ้านและนอกบ้าน ชึ่งทางคณะผู้วิจัยได้มีการตั้งคำถามว่า ทำไมเราไม่เปลี่ยนแปลงให้สิ่งที่ดีกว่า เป็นทางเลือกแก่ผู้ป่วย ไม่เพียงแต่เป็นทางเลือก แต่ควรเป็นแนวทางแรกในการอธิบายผู้ป่วย ที่ควรจะสื่อสารให้ผู้ป่วยมะเร็งเต้านม ไว้เป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการตัดสินใจ

ในอีกรายงานที่ศึกษาโดย Dr. Reshma Jagsi จากมหาวิทยาลัย  Michigan-Ann Arbor  ที่ประเมินในผู้ป่วย  2,309 คน โดย 570 คนการฉายรังสีแบบ รับ HF-WBI และ1,731 รับแบบ CF-WBI ซึ่งการศึกษานี้ สนับสนุนการศึกษาของ Dr. Shaitelman ที่เหมือนกันทั้งในระยะระหว่างการรักษาและติดตามที่ 6 เดือน                

ทีมการวิจัย ได้กล่าวว่า เป็นการปรับที่ง่ายและสะดวก ประหยัดค่าใช้จ่าย ในการฉายรังสีผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรกที่เก็บรักษาเต้านมไว้

ในความเห็นเพิ่มเติมจาก Dr. Shyam K. Tanguturi จาก Harvard Radiation Oncology Program และ Dr. Jennifer R. Bellom จาก Dana-Farber Cancer Institute กล่าวว่า เป็นรายงานที่สนับสนุนซึ่งกันและกัน โดยรายงานของ Dr. Jagsi et al เป็นความจริงในสังคมที่ที่ทำในกลุ่มประชากรใหญ่ แต่มีข้อที่เป็นคำถามในเชิง เรื่องการทำการศึกษาแบบสุ่ม  ซึ่ง Dr. Shaitelman และผู้ร่วมงาน ได้ศึกษาแบบสุ่มอย่างถูกต้อง แต่มีข้อจำกัดในเรื่องจำนวนผู้ป่วย

กล่าวโดยสรุป เมื่อการควบคุมโรคได้ผลเทียบเท่ากัน  แต่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า ค่าใช้จ่ายต่ำกว่า การใช้ HF-WBI ควรเป็นสิ่งที่น่าจะได้รับการพิจารณา ทั้งนี้แพทย์จะเป็นผู้ทำความเข้าใจให้ผู้ป่วยทราบว่าวิธีการรักษาแบบไหนจะเหมาะสมและมีผลดีต่อผู้ป่วยครับ

รักษามะเร็งด้วย รังสีศัลยกรรม หรือ การผ่าตัดด้วยรังสี (Radiosurgery)

ท่านผู้อ่านอาจจะเคยได้ยินเทคนิคการรักษา  หรือ เห็นชื่อหน่วยงานว่า รังสีศัลยกรรม ในภาควิชารังสี   ซึ่งเป็นคำที่ใช้กันมากในระยะหลัง  โดยมีความหมายเริ่มแรก มาจากคำว่า Radiosurgery  หรือ การผ่าตัดด้วยรังสี 

โดยทั่วไปการฉายรังสีมาตรฐาน จะเป็นการแบ่งฉายหลายๆครั้ง ในบางโรคมีการฉายถึง 35 ครั้ง กินเวลาการรักษา 6-7 สัปดาห์ เนื่องจากการฉายรังสีด้วยเทคนิคเดิม ยังไม่สามารถจำกัดรังสีเฉพาะเนื้องอกได้ การวางแผนยังเป็นระบบ 2 มิติ ทำให้ต้องมีการฉายรังสีเป็นบริเวณกว้าง และมีผลกระทบต่อเนื้อเยื่อปกติค่อนข้างมาก จึงอาศัยหลักการทางรังสีชีววิทยา ในการแบ่งปริมาณรังสีเพื่อให้เกิดความปลอดภัย โดยให้ก้อนเนื้องอกได้รับผลจากรังสีสูงสุด

ที่มาภาพประกอบ: http://www.mayfieldclinic.com/PE-RadiosurgeryBrain.htm

ในระยะแรกของการใช้เทคนิค การผ่าตัดด้วยรังสี ใช้ในใรคทางสมองและฐานกะโหลกศีรษะ เพราะเป็นอวัยวะที่สามารถยึดตรึงให้อยู่กับที่ได้ ด้วยเครื่องยึดตรึงต่างๆกัน  นำมาซึ่งความแม่นยำในการยิงรังสี 

เนื่องจากการผ่าตัดรักษาเนื้องอกในบริเวณสมอง มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง ประสาทศัลยแพทย์ชาวสวีเดน ชื่อ Lars Leksell จึงคิดค้นเทคนิคการฉายรังสี และเป็นผู้นำในการรักษาด้วยเทคนิคนี้  ที่เรารู้จักกันดี ในชื่อแกมม่าไนฟ์ (Gamma-Knife)  เนื่องจากใช้รังสีโคบอลท์ และพัฒนาต่อมาเป็น X-Knife   ที่ใช้เครื่องเร่งอนุภาค ในขณะนั้นจึงเกิดคำว่า Radiosurgery หรือ การผ่าตัดด้วยรังสี  ซึ่งเรียกต่อมาเป็นรังสีศัลยกรรม เนื่องจากทดแทนการผ่าตัด การรักษาเทคนิคนี้มีข้อดี คือ ไม่ต้องผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ ไม่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ สามารถใช้ได้ในโรค กลุ่มเส้นเลือดผิดปกติ AVM กลุ่มมะเร็งในสมอง เช่นประสาทเส้นที่ 8 หรือเส้นประสาทหู เป็นต้น

ต่อมาได้พัฒนาหลักการนี้มาใช้ในอวัยวะที่ต่ำลงมาในทรวงอก, ช่องท้อง และที่อื่นๆ ด้วยเหตุที่เป็นระบบ 3 มิติ ที่มีความแม่นยำในการฉายรังสีสูง  โดยอาศัยเครื่องคอมพิวเตอร์ในการสร้างภาพจำลอง สามมิติ กำหนดตำแหน่ง และ คำนวณปริมาณรังสีตามขนาดและพยาธิสภาพขนาด ทำให้สามารถรักษาด้วยการยิงรังสีเพียงครั้งเดียว จึงเป็นเทคนิคที่เรียกว่า รังสีร่วมพิกัด หรือ Stereotactic Radiotherapy

ด้วยความแตกต่างในอวัยวะและชนิดของเนื้องอก รังสีร่วมพิกัด หรือ Stereotactic Radiotherapy จึงสามารถแบ่งได้เป็น 2 แบบ ตามปริมาณรังสี และจำนวนครั้งของการให้รังสี คือ

1. Stereotactic Radiosurgery  เป็นการฉายรังสีโดยให้ปริมาณรังสีสูงมากเพียงครั้งเดียว

2. Stereotactic Radiotherapy  เป็นการฉายรังสีโดยให้รังสีปริมาณน้อยต่อครั้ง เป็นจำนวนหลายครั้ง

ด้วยความก้าวหน้าของทั้ง 2 เทคนิคนี้ จึงเป็นการเปลี่ยนโฉมหน้าการรักษาโรคมะเร็ง จากการผ่าตัด มาเป็นการรักษาด้วยรังสี ด้วยเหตุผลต่างๆดังนี้

1. พยาธิสภาพในสมองทั้งที่เป็นมะเร็งและไม่ใช่มะเร็ง Arteriovenous Malformation (AVM) เนื้องอกสมองชนิดต่างๆ มะเร็งที่แพร่กระจายมาที่สมอง/มะเร็งบริเวณฐานสมอง

2. เพิ่มผลการรักษาในมะเร็งศีรษะและลำคอ มะเร็งกระจายที่สมอง มะเร็งปอด มะเร็งต่อมลูกหมาก

3. เพิ่มโอกาสการรักษาในมะเร็งที่ไม่สามารถรักษาได้ในอดีต เช่น มะเร็งตับ ตับอ่อน

4. เพิ่มโอกาสในการรักษา โรคที่กลับเป็นใหม่ภายหลังการรักษาด้วยวิธีมาตรฐาน

การรักษาทั้งหมดจะอยู่ภายใต้การดูแลของทีมแพทย์เฉพาะทางด้านรังสีรักษาและนักฟิสิกส์การแพทย์ เพื่อคำนวณและควบคุมปริมาณรังสี

แต่ต้องไม่ลืมนะครับว่า การรักษามะเร็งต้องเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ ทุกเทคนิคการรักษา มีข้อบ่งชี้  ข้อดีที่แตกต่างกัน ปรึกษาแพทย์ ผู้รักษาให้รอบคอบในการเลือกเทคนิคการรักษานะครับ

รายงานในปี 2015 อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยมะเร็งเพิ่มขึ้น!!!

ภาพประกอบจาก : http://www.sharecare.com/health

เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งแล้ว คำถามที่ผู้ป่วยและญาติมักอยากจะรู้คำตอบ คือ จะอยู่ได้นานแค่ไหน  แต่เป็นคำถามที่ยากจะตอบได้ชัดเจน ทำให้เจตนคติของผู้ป่วยจึงยังคงเหมือนเดิม มะเร็งยังเป็นโรคที่น่ากลัว เป็นแล้วต้องตาย แม้ด้วยความรู้สึกว่าปัจจุบัน การวินิจฉัย การรักษาได้พัฒนามากขึ้น แต่ข่าวแบบใบทุเรียนเทศ ก็ยังเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยมะเร็งแสวงหา เพราะทุกอย่างคือความหวัง

วันนี้ผมจะนำเรื่อง อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยมะเร็ง ปี 2015 มาให้ความหวังกับทีมสู้มะเร็งของเรา เพราะผลการรักษามะเร็งในปัจจุบัน ไม่ใช่เพียงแสงสว่างปลายอุโมงค์แล้ว แต่แสงนั้นมีความเรืองรองมากขึ้น ตลอดเส้นทางที่เราต้องเดินไป

ข่าวแรกมาจาก Andrew M. Seaman ซึ่งเป็นผู้สื่อข่าวที่มีชื่อเสียงทางด้านสาธารณสุข ของรอยเตอร์ (Reuters Health) ได้รายงานข่าว โดยอ้างอิงงานวิจัยของ Dr. Wei Zheng จากมหาวิทยาลัย  Vanderbilt ใน Nashville สหรัฐอเมริกา ที่รายงานใน JAMA Oncology เมื่อเดือนเมษายน ปี 2015 ว่าอัตราการอยู่รอดจากโรคมะเร็งในสหรัฐอเมริกาพัฒนาดีขึ้น โดยสัดส่วนการมีชีวิตรอดดีขึ้น

ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง ในช่วงปี 2005 ถึง 2009 ที่มีอายุระหว่าง 50 ถึง 64 ปี มีความเสี่ยงของการเสียชีวิตภายใน 5 ปี ลดลง 39% ถึง 68% เมื่อเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยที่มีลักษณะ เดียวกัน ที่ได้รับการวินิจฉัยในปี 1990 ถึง1994 ผู้วิจัยกล่าวว่าเป็นการลดลงอย่างมาก ทั้งนี้เป็นการศึกษาจากจำนวนผู้ป่วยมากกว่า 1 ล้านคน โดยระหว่างปี 1990 ถึง 1994 พบว่า ผู้ป่วยมะเร็ง ลำไส้ใหญ่ มะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนตรง มีอัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี เท่ากับ 58%, มะเร็งเต้านม 83%  และ 7 ปี สำหรับมะเร็งตับ, 13 % สำหรับมะเร็งปอด, ประมาณ5% สำหรับตับอ่อน, ประมาณ 91 % สำหรับมะเร็งลูกอัณฑะ และ 47 % สำหรับมะเร็งรังไข่

แต่สำหรับผู้ป่วยที่วินิจฉัยในช่วง 2005 ถึง 2009 อัตราการอยู่รอดของมะเร็งแต่ละชนิดเพิ่มมากขึ้น  ยกเว้นมะเร็งรังไข่ เมื่อเปรียบเทียบ 2 ช่วงเวลา พบว่าความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในปัจจุบันลดลงอย่างมาก  สำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ใหญ่ส่วนตรงลดลง 43%,  มะเร็งเต้านม  52%, มะเร็งตับ 39%  มะเร็งตับอ่อน 68%, มะเร็งปอด 25%, และ และมะเร็งลูกอัณฑะ 27%

ทั้งนี้ ในกลุ่มคนอายุน้อยจะมีความชัดเจนมาก เมื่อเทียบกับคนที่มีอายุระหว่างอายุ 75 ถึง 85 ปี โดยมีข้อสังเกตว่า  อาจจะมาจากข้อจำกัดในการการใช้ยาเคมีบำบัด หรือ การผ่าตัด โดยเฉพาะกลุ่มวิจัยที่จำกัดอายุผู้ป่วย ซึ่งในอนาคตน่าจะให้โอกาสกับผู้สูงอายุได้เข้าร่วมในการศึกษาวิจัยการรักษาใหม่ๆ ตามแนวทางของวิทยาศาสตร์ มากกว่าเรื่องวัย ส่วนมะเร็งรังไข่ คงต้องศึกษาต่อไป เนื่องจากว่าโดยรวมไม่ดีขึ้น แต่ดีขึ้นในกลุ่มผิวขาวเท่านั้น

ความทันสมัยของการรักษา การได้รับผลการวินิจฉัยที่รวดเร็ว จะนำไปสู่การลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตลง

ในอีกด้านหนึ่งคือ รายงานโดย Cancer Research UK  ในประเทศอังกฤษ พบว่าอัตราการอยู่รอด 10 ปี ในช่วง 40 ปีที่ผ่านมา ได้เพิ่มขึ้น 2 เท่าตัว จาก 24% เป็น 50% ซึ่งหมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยในขณะนี้ว่าเป็นมะเร็งจะมีโอกาสอยู่รอดได้ ถึง 10 ปี 50%

แต่ความต่างที่สำคัญ คือ ชนิดของมะเร็งโดยอัตราการอยู่รอดจะสูงถึง  98% ในมะเร็งลูกอัณฑะและเมื่อรวมกลุ่มที่พบบ่อย เช่นมะเร็งต่อมลูกหมาก และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง อัตราการอยู่รอด ก็ยังสูงถึงร้อยละ 80  แต่จะลดเหลือเพียง 1% สำรับมะเร็งตับอ่อน หรือ 20 % สำหรับมะเร็งปอด หลอดอาหารเป็นต้น

อย่างไรก็ตาม ครึ่งหนึ่งของมะเร็งที่พบบ่อยจะมี  อัตราการอยู่รอด 10 ปี

จากบทนี้ ทำให้เรามั่นใจได้ว่า มะเร็งเป็นโรคที่รักษาให้หายขาดได้ ในอดีต เราพูดถึงอัตราการอยู่รอด 2 ปี บางโรคที่แย่มากๆ เช่นมะเร็งตับ  ถึงขนาดพูดว่า 6 เดือน ต่อมา มาตรฐานจะเป็นอัตราการอยู่รอด 5 ปี  ปัจจุบัน เราพูดกันเป็น 10 ปี 

ท่านผู้อ่านที่เคารพ ไม่ว่าจะเป็นอะไร ชนิดไหน ขอให้ร่วมมือกันต่อสู้ มองไปข้างหน้า ด้วยความหวังครับ   อีกหน่อยอาจจะมีความรู้สึก ว่าโรคมะเร็งเหมือนไข้หวัดใหญ่   ป้องกันได้ รักษาได้  ซึ่งปัจจุบัน เราก็เริ่มมีการฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งกันแล้วใช่ไหมครับ ขออภัยนะครับที่บทนี้มีตัวเลขมากไปนิด

แหล่งข้อมูล  : JAMA Oncology, online February 19, 2015