มิติใหม่ของการใช้ความร้อนเฉพาะที่ก้อนเนื้องอก - การใช้ความร้อนกระตุ้นภูมิคุ้มกันบำบัด สำหรับมะเร็งที่มีการกระจาย

ความร้อนสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันบำบัดสำหรับมะเร็งที่มีการกระจายแล้ว

เป็นที่ทราบกันดีว่าในปัจจุบันการใช้ความร้อนเพื่อการรักษาโรคมะเร็งเริ่มมีบทบาทมากขึ้น โดยใช้ร่วมกับการรักษามาตรฐาน ทั้งการฉายรังสีและยาเคมีบำบัด ในขณะเดียวกันก็มีรายงานที่พบว่าผลการใช้ยาเคมีบำบัดบางชนิดที่มีผลการรักษามะเร็ง ผ่านขบวนการของภูมิคุ้มกันบำบัด แต่ด้วยเหตุที่การใช้ยาเคมีบำบัดนั้น อาจมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก ดังนั้นจึงเริ่มมีการศึกษาเกี่ยวกับผลการใช้ความร้อนในการักษา และพบสิ่งที่น่าสนใจ คือ การให้ความร้อนเฉพาะที่ในก้อนมะเร็ง (Local Tumor Hyperthermia) เป็นการทำให้เกิดกระบวนการทางระบบภูมิคุ้มกันขึ้น

กระบวนการกระตุ้นภูมิคุ้มกันบำบัดโรคมะเร็งด้วยความร้อนเฉพาะที่

อุณหภูมิที่ระดับ 39-45 องศาเซลเซียส จะเกิดการหยุดการแบ่งตัวและทำลายเซลล์ โดยจะขึ้นอยู่กับระดับอุณหภูมิ และระยะเวลาที่ได้ ซึ่งเราเรียกว่า Thermal Dose เมื่อเซลล์ได้รับอุณหภูมิที่สูงขึ้น จะทำให้คุณลักษณะของผนังหุ้มเซลล์เปลียนแปลงไป ทำให้ส่งผลกระทบต่อรูปร่างของเซลล์ และสารต่างๆในเซลล์ เช่น โซเดียม แคลเซียมมีความไม่สมดุลย์เกิดขึ้น

ที่น่าสนใจ คือกระบวนการเหล่านี้ ไม่ได้แสดงความสัมพันธ์ที่ชัดเจนในการเปลี่ยนแปลงกับการตายของเซลล์ ดังนั้นผลกระทบต่อเนื่องของโปรตีน จึงถูกพิจารณาว่าน่าจะเป็นผลการกระทบที่มีนัยสำคัญ แม้ในระดับอุณหภูมิที่ไม่สูงมากนัก            

        

แม้ว่าตัว DNA เอง จะไม่ถูกทำลายแต่สังเคราะห์ DNA ( Synthesis and Polymerization ) จะเป็นกระบวนการที่ไว และถูกรบกวนด้วยอุณหภูมิที่สูงขึ้น ทำให้ Cell Cycle Arrest หรือ วงจรการแบ่งตัวหยุดชะงัก ซึ่งแน่นอนที่สุดในการซ่อมแซมของเซลล์ ก็จะหยุด หรือ ลดลงไป ผลที่ปรากฏของเซลล์ต่อความร้อนจะเห็นในลักษณะ Necrosis และ Apoptosis  ซึ่งคือ การเน่าตายและเกิดโปรแกรมการตายของเซลล์

โดยความคิดและพื้นฐานของความรู้ทั่วไป มีความชัดเจนที่ว่าอุณหภูมิที่สูงมีการทำลายเซลล์ และมีความพยายามที่จะเพิ่มอุณหภูมิให้สูงขึ้นอีก แต่ผลที่เหนือความคาดหมายของกระบวนการภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้น ทำให้มีการบำบัดรักษาไปอีกทางหนึง แนวทางการรักษา จึงมีแนวโน้มที่จะใช้อุณหภูมิระดับ 39-45 องศา ซึ่งเป็นอุณหภุฒิที่เพียงพอ โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนในการรักษา

ประเด็นสำคัญของเรื่องนี้ คือ การที่ต้องศึกษาต่อเนื่อง เพราะในการศึกษาเบื้องต้นเป็นการจำเพาะในบางกลุ่มเซลล์ ที่ยังไม่สามารถใช้หลักการนี้ในเซลล์ทุกชนิด ในกระบวนการเกิดขึ้นนั้น เป็นการศึกษาที่แตกต่างกันในมุมมองของผู้วิจัย ที่สนใจในทางต่างๆกัน เช่น ผลต่อเซลล์เยื่อหุ้มโปรตีนที่เรียกว่า Heat Shock Proteins ซึ่งส่งผลโดยตรงต่อเซลล์ภูมิคุ้มกัน เช่น NK cell เป็นต้น

เนื่องจากในรายละเอียดมีความลึกซึ้งที่ต้องค้นคว้าต่อเนื่อง ผมขออนุญาตินำเสนอตารางด้านบน เพื่อให้ท่านที่สนใจศึกษาต่อจากเอกสารที่อ้างอิงได้นะครับ

แหล่งข้อมูล: Seiko Toraya-Brown, Steven Fiering. Local tumor hyperthermia as immnunotherapy for metastatic cancer. Int J of Hyperthermia. 2104:30(8); 531-539.

           

ทีมสู้มะเร็ง : เมื่อมะเร็งเต้านมกลับมาเยือนซ้ำ

ภาพประกอบจาก : http://www.sharecare.com/health

เมื่อ 2 วันก่อน เจ้าหน้าที่คนหนึ่งได้มาปรึกษาผมว่า คุณแม่ของเขาเป็นมะเร็งเต้านมรักษาหายไปตั้ง 4 ปีแล้ว อยู่ๆก็มีก้อนเกิดขึ้นที่เต้านมอีก ตอนนี้กลุ้มใจมาก จะทำอย่างไรดี 

แน่นอนที่สุดครับ เป็นสิ่งที่เราไม่ต้องการอีก เพียงครั้งเดียวก็เกินพอ แต่บางครั้งโชคร้ายเราก็จำต้องยอมรับ เมื่อมันกลับมาหาเราจนได้  อย่างมะเร็งเต้านม  ซึ่งบางคนมีโอกาสกลับมาเกิดตรงจุดใดจุดหนึ่งอีกครั้ง

แน่นอนว่าหลายคนเจ็บปวด ท้อแท้ เกิดสภาวะทางอารมณ์น้อยใจในโชคชะตา จนกระทั่งซึมเศร้าอย่างรุนแรง

ผมอยากขอให้ท่านตั้งสติให้นิ่ง ผมขอยืนยันว่า เรายังมีแนวทางสู้หลายรูปแบบ เพื่อความเข้าใจง่ายขึ้น ผมจะแยกออกเป็นกลุ่มๆตามลักษณะของโรคที่มาเยือน ซึ่งจะทำให้ท่านสามารถวินิจฉัยและรู้แผนการรักษาได้อย่างง่ายๆ ดังนี้          

        

1.กลุ่มที่กลับมาเป็นใหม่ที่เต้านมเดิม เรียกว่ากลับเป็นใหม่เฉพาะที่ จะเป็นลักษณะของตุ่ม หรือ คลำได้ก้อน ไม่ว่าจะเป็นใต้ผิวหนัง หรือที่ผิวหนัง หรือที่แผลผ่าตัด

การรักษา ทำได้ไม่ยาก หากมีการค้นพบที่รวดเร็วและไปพบแพทย์ทันทีที่ท่านสังเกตเห็น หากแต่จะเป็นปัญหา เมื่อท่านลืมเอาใจใส่ดูแลร่างกาย ละเลยปล่อยให้ก้อน หรือตุ่มนั้นแตกออกเสียก่อน                    การรักษาจะขึ้นอยู่กับวิธีการรักษาเดิม เช่น หากท่านได้รับการผ่าตัดครั้งแรก เป็นแบบเอาก้อนออก (Lumpectomy)  ในครั้งนี้ท่านก็จะได้รับการรักษาโดยการตัดทั้งเต้าออก (Mastectomy) หากการรักษาเดิม เป็นการตัดเต้าไปแล้ว ท่านอาจจะได้รับการตัด ตุ่มหรือ ก้อนที่มาใหม่ออก หรือ อาจจะได้รับการฉายรังสี ทั้งนี้ อาจจะให้การรักษาเสริม ด้วยฮอร์โมน หรือ ยาเคมีบำบัดตามความเหมาะสม

2.กลุ่มที่กลับมาเป็นใหม่  นอกบริเวณเต้านมเดิม

อาจจะเป็นผนังทรวงอก ต่อมน้ำเหลืองที่ไหปลาร้า หรือ ใต้กระดูกทรวงอก

การรักษาหลักจะเป็นการฉายรังสีร่วมกับยา ซึ่งอาจจะเป็นยาฮอร์โมน ยาเคมีบำบัด หรือ ยามุ่งเป้าตามแต่ชนิดของเซลล์การกลับมานอกบริเวณเต้านมเดิม

3.กลุ่มที่มะเร็งกลับมากระจายไปส่วนอื่นๆของร่างกาย เราจะมีวิธีการรักษาหลัก ด้วยยา ตามชนิดของเซลล์ ในขณะเดียวกัน เราก็ยังมีการฉายรังสีในส่วนที่กระดูก หรือ แม้แต่สมอง รามทั้งสารเภสัชรังสีบางชนิด และมียาเสริมอื่นๆอีกเมื่อมะเร็งมีการกระจายไปส่วนอื่นๆของร่างกาย 

วันนี้ผมไม่ได้ลงรายละเอียดในแต่ละวิธีการรักษา เพราะมีจุดประสงค์สำคัญ เพียงเพื่อ

ให้ท่านตระหนักถึงความสำคัญในการหมั่นใส่ใจในตัวเอง อย่าประมาทเพื่อป้องกันและรับมือกับสิ่งที่อาจเกิดขึ้นได้โดยไม่คาดคิด

ขอให้ท่านสบายใจได้ในระดับหนึ่งว่า แพทย์มีแผนการรักษารองรับเพื่อช่วยท่านในกรณีที่โรคกลับมาเยือนซ้ำ    เรามองไปข้างหน้ากล้าเผชิญกับมัน  เหมือนตัวอย่างในบทความที่เคยลง (สู้กับมะเร็ง อย่าได้ถอย) ทีมสู้มะเร็งให้กำลังใจซึ่งกันและกันเสมอนะครับ

แนวทางใหม่ในการรักษามะเร็งด้วยยาปฏิชีวนะ!!!

Professor Michael P. Lisanti     

ภาพประกอบจาก: http://www.manchester.ac.uk/discover/news/article/?id=13755

แนวทางการใช้ผลข้างเคียงของยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาโรคติดเชื้อ เพื่อขจัดเซลล์ต้นกำเนิดของเซลล์มะเร็ง   ได้ถูกกล่าวถึงโดยนักวิจัยจากมหาวิทยาลัยแมนเชสเตอร์  Dr. Michael P. Lisanti ซึ่งได้แนวคิดนี้จากการสนทนากับลูกสาว เกี่ยวกับงานของเขาด้านการรักษาโรคมะเร็งที่สถาบัน

Camilla  ลูกสาวได้ตั้งคำถามง่ายๆว่า ทำไมเราไม่ใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาเหมือนโรคอื่นๆ

ทำให้  Dr. Lisanti ฉุกคิดได้ว่ายาปฏิชีวนะมีผลต่อ Mitochondria แหล่งสร้างพลังงานของเซลล์ จึงทำให้เกิดความคิดที่น่าจะศึกษาความเชื่อมโยงในการใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษามะเร็ง

บทความของศาสตราจารย์ Michael P. Lisanti ผู้อำนวยการหน่วยมะเร็งเต้านม (Director of the Breakthrough Breast Cancer Unit) ซึ่งตีพิมพ์ใน Oncotarget   เป็นแนวคิดใหม่เกี่ยวกับความเป็นไปได้ของการรักษามะเร็งด้วยยาปฏิชีวนะที่ปลอดภัยและใช้มายาวนาน

Mitochondria เป็นองค์ประกอบของเซลล์ที่เรารู้จักกันดี เป็นแหล่งพลังงานของเซลล์ที่กลายพันธุ์และแบ่งตัว   อันเป็นสาเหตุของการเกิดก้อนเนื้องอก

ศาสตราจารย์  Lisanti และคณะ  จาก The Albert Einstein College of Medicine, New York and the Kimmel Cancer Centre, Philadelphia   ทำการศึกษายาปฏิชีวนะ 5  ชนิด  โดยตัวหนึ่งที่ใช้บ่อยในการรักษาสิว คือ  Doxycycline   บนเซลล์มะเร็งเพาะเลี้ยง 8 ชนิด พบว่าสามารถทำลายเซลล์ ได้ถึง 4 ชนิด ตัวอย่างเช่น เซลล์เนื้องอกสมอง glioblastoma เป็นต้น

ศาสตราจารย์ Lisanti กล่าวว่า การทดลองนี้ ได้เปิดแนวทางใหม่ในการทดลองการรักษามะเร็งด้วยการใช้ยาปฏิชีวนะ ซึ่งใช้ได้อย่างปลอดภัยต่อมนุษย์ แต่ต้องศึกษาอย่างต่อเนื่องเพื่อวิเคราะห์ผลอย่างชัดเจนต่อไป โดยเฉพาะการใช้ร่วมกับการรักษามาตรฐานที่มีอยู่ปัจจุบัน

Dr. Matthew Lam นักวิจัยอาวุโสในสถาบันเดียวกันกล่าวว่า ด้วยสมมุติฐานที่น่าสนใจ ประกอบกับยาปฏิชีวนะราคาถูกและมีใช้มานาน การทดลองนี้จะเป็นก้าวแรกที่สำคัญยิ่งในการนำไปสู่การรักษามะเร็งในแนวทางใหม่

นี่เป็นตัวอย่าง ความสำคัญของการวิจัยทางวิทยาศาสตร์ ที่ต้องมีความมุ่งมั่นบางครั้งคำตอบต่อคำถามที่ยิ่งใหญ่อยู่เบื้องหน้าที่เราปล่อยผ่านไป ทำให้พลาดคำตอบนั้นไป การอุทิศเวลาในการวิจัยทางวิทยาศาสตร์อย่างต่อเนื่องจึงเป็นเรื่องสำคัญอย่างยิ่ง

เคยมีรายงานการใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษามะเร็งที่ร่วมกับการติดเชื้อ พบว่าได้ผลดีต่อผู้ป่วย  ตัวอย่างเช่น   การใช้ Azithromycin ในผู้ป่วยมะเร็งปอด  ที่เพิ่มอัตราการอยู่รอดที่ 1 ปี จาก 45 % เป็น  75 %

หรือ ผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ที่ได้ Doxycycline ที่ได้ประโยชน์ต่อการตอบสนองการรักษา

Dr. Federica Sotgia ผู้นำการวิจัยอีกท่านหนึ่งเห็นว่าจำนวนผู้เสียชีวิตจากโรคมะเร็ง ในอีกสิบปีข้างหน้า  คาดว่าจะต้องเพิ่มมากขึ้นอย่างมากมาย  โดยเฉพาะในประเทศที่กำลังพัฒนา  เมื่อยาปฏิชีวนะ ซึ่งมีราคาถูกกว่าการบำบัดโรคในปัจจุบัน จึงน่าจะได้รับการศึกษา เพื่อปรับปรุงวิธีรักษาโรคให้ได้ผลดีและคุ้มค่าในอนาคต

บทความนี้น่าจะเป็นประโยชน์อย่างมาก สำหรับนักวิจัยในไทย ในการค้นพบความจำเพาะของมะเร็งที่พบบ่อยในประเทศไทยกับยาปฏิชีวนะก็เป็นได้ และอาจจะนำไปใช้ในการร่วมรักษาในกรณีที่โรคกระจายหรือลุกลาม ซึ่งอาจจะเพิ่มอัตราการอยู่รอดหรือเพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นก็เป็นได้  นับว่าเป็นก้าวสำคัญอีกก้าวหนึ่งของวงการมะเร็งในปัจจุบัน

แหล่งอ้างอิง

Michael P. Lisanti et al. Antibiotics that target mitochondria effectively eradicate cancer stem cells, across multiple tumor types: Treating cancer like an infectious disease. Oncotarget, January 2015

Manchester University. "Antibiotics as new cancer treatments? Conversation with schoolgirl sparks idea." ScienceDaily. ScienceDaily, 28 January 2015. www.sciencedaily.com.

                   

การใช้ NK Cells (Natural Killer Cells) ในการรักษามะเร็งในยุค 2015

ในวันที่ 4 กุมภาพันธ์ ของทุกปี เราถือว่าเป็นวันมะเร็งโลก ที่ทั่วโลกรณรงค์ในการการต่อสู้กับโรคมะเร็ง ซึ่งเราจะเห็นทั้งการพูดถึงปัจจัยเสี่ยง สถิติ และการตรวจคัดกรอง กันมากมายในสื่อต่างๆ  พร้อมๆกับความน่ากลัวของสถิติการเป็นและการตายที่เพิ่มขึ้น แม้แต่รายงานจากหลายประเทศ เช่น   ฮ่องกง ซึ่งมีมาตรฐานทางสาธารณสุขที่ดี  ก็มีอัตราที่สูงขึ้น   เราเองต้องช่วยกันหยุดยั้งภัยคุกคามนี้  ด้วยการหมั่นตรวจสุขภาพ หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง  ตามแนวคิดปี 2558ที่ว่ามะเร็งไม่ได้อยู่เหนือเรา

วันนี้เราจะก้าวไปสู่การรักษาที่ต้องเรียกว่าเป็นเรื่องอนาคต แม้องค์ความรู้จะมียาวนานแต่เพิ่งจะมีบทบาทในทางคลินิค หรือนำมาใช้รักษามากขึ้น คือ การใช้ภูมิคุ้มกันบำบัด  หนึ่งในกลุ่มนี้ คือ   NK Cell  

ภาพประกอบจาก: "Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity" by Simon Caulton

NK cell หรือ Natural killer cell เริ่มเป็นที่รู้จักมากขึ้นในคนไทย มีการเรียกชื่อไทยไปต่างๆกัน มีผู้เรียกว่า เซลล์เพชฌฆาต ฟังแล้วเป็นความหวังขึ้นมาทันที โดยเฉพาะโรคร้ายแบบมะเร็ง หรือโรคร้ายอื่นๆที่มีความแปลกปลอมเกิดขึ้นในร่างกายมนุษย์

เซลล์นี้มาจากไหน...

เซลล์นี้ เป็นเซลล์ที่ถูกสร้างและกระตุ้นภายในร่างกายของเราเอง   ปัญหาสำคัญอยู่ที่ปริมาณที่มีนั้นเพียงพอหรือไม่

โดยทั่วไปเราจะรู้จักคำว่าเม็ดเลือดขาว ซึ่งส่วนใหญ่จะรู้ในเชิงที่ว่าเมื่อมีเชื้อโรคเข้าสู่ร่างกาย เม็ดเลือดขาวจะเป็นส่วนหนึ่งในการต่อสู้กับการติดเชื้อนั้นๆ                  

                                   

เมื่อเราดูลึกลงไปจะทราบว่า  เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่งที่เรารู้จักกันดี คือ  ลิมโฟไซท์ (Lymphocyte) และในกลุ่มนี้ที่เรารู้จักมากขึ้น คือ T cells, B cells และ NK cells 

NK cells เป็นส่วนหนึ่งของระบบภูมิคุ้มกัน มีบทบาทในการปกป้องเซลล์ปกติจากทั้งเซลล์มะเร็งและการติดเชื้อไวรัส

NK cells แยกเซลล์ติดเชื้อและเซลล์มะเร็งออกจากเซลล์ปกติและไม่ติดเชื้อ โดยแยกแยะที่ผิวโมเลกุลที่เรียกว่า MHC (Major Histocompatibility Complex) NK cells ถูกกระตุ้นด้วย กลุ่ม  Cytokines  เป็น Activated NK cells ที่มีคุณสมบัติในการจะหลั่งสารที่เป็นพิษต่อเซลล์ (Cytotoxic Granules) ซึ่งจะทำลายเซลล์ที่ผิดปกติ

ทั้งหมดเป็นกระบวนการที่เชื่อว่า เกิดขึ้นในกลุ่ม NK cells ของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซท์  (Lymphocytes) ภายในร่างกายของคน   ในขณะเดียวกันก็ยังเชื่อในกระบวนการเดียวกัน  ก็สามารถเกิดในกลุ่ม T cell  ด้วย

จากแนวคิดที่ว่า ผู้ที่เป็นมะเร็งมักจะมีภาวะภูมิคุ้มกันที่ต่ำกว่าคนปกติทั่วไป  เป็นเหตุให้ไม่สามารถทำลายเซลล์หรือสิ่งแปลกปลอมได้ ในทางกลับกันหากเราสามารถกระตุ้นหรือสร้างเสริมระบบภูมิคุ้มกันให้ทำงานได้มากขึ้น ก็น่าจะมีโอกาสในการทำลายหรือ กำจัดเซลล์มะเร็งได้

ภาพประกอบจาก: "Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity" by Simon Caulton

นี่เป็นที่มาของการรักษาด้วยระบบภูมิคุ้มกัน ซึ่งใช้วิธีการเลียนแบบธรรมชาติ แต่ด้วยระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยไม่ดีพอ จึงมีการเจาะเลือด เพื่อหาเซลล์กลุ่มเหล่านี้ เรียก ขบวนการนี้ว่า Purification เมื่อได้เซลล์ที่ต้องการแล้ว ก็จะไปเลี้ยง เพื่อเพิ่มจำนวน ที่เรียกว่า Amplification เมื่อได้จำนวนที่มากพอ ก็จะฉีดกลับไปในตัวผู้ป่วย  ซึ่งหากกระบวนต่อไป คือการทำลายเซลล์ เกิดขึ้นอย่างสมบูรณ์  ก็จะเป็นการเพิ่มโอกาสการหาย หรือ ลดการกระจายของโรคได้

ความสำคัญของ Natural Killer หรือ เพชฌฆาตธรรมชาติ คือการไม่เป็นพิษ ต่อร่างกายของผู้ป่วย  เพราะเป็นเซลล์ต้นกำเนิดจากผู้ป่วยเอง และไม่ใช่สารเคมี จึงแตกต่างจากการใช้ยาเคมีบำบัด ที่มีภาวะแทรกซ้อนค่อนข้างมากจากการทำลายเซลล์ปกติไปด้วย NK Cells จึงเป็นความหวังอย่างมากในอนาคต  ในปัจจุบันมีการเริ่มทดลองใช้มากขึ้นในกลุ่มที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยวิธีมาตรฐาน รวมทั้งการใช้ในการร่วมรักษากับวิธีการรักษาอื่นๆ เช่น การผ่าตัด ยาเคมีบำบัด

สิ่งหนึ่งที่น่าสนใจในยุคปี 2015 คือการกระตุ้นเซลล์ธรรมชาติเหล่านี้ด้วยความร้อนที่เรียกว่า Hyperthermia ที่มีรายงานการใช้ร่วมกันมากขึ้น โดยพบผลการรักษาที่แตกต่างกันชัดเจนในการเพิ่มความร้อนในการร่วมรักษา

ที่นำเสนอนี้ มีหลักฐานการอ้างอิงทางวิชาการ ทั้งรายงานที่เป็นไปตามคาดและไม่เป็นไปตามที่คาด   บางรายงานเป็นเพียงตัวอย่างผู้ป่วยเท่านั้น จึงอาจกล่าวได้ว่าเป็นความหวังหนึ่ง แต่ยังไม่ใช่มาตรฐานการรักษาในปัจจุบัน   การก้าวทันความก้าวหน้าในเรื่องนี้ เป็นสำคัญ  เชื่อว่าจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยในบางกรณี แต่การที่จะนำไปไปใช้ตามที่มีประชาสัมพันธ์กันมากมายในสื่อต่างๆ ควรอย่างยิ่งที่จะปรึกษาถึงความเหมาะสมและความจำเป็นจากแพทย์ประจำตัวของท่าน  ก่อนการตัดสินใจครับ