ข้อคิด... อ่านสักนิด เพื่อผู้ป่วยของเรา

ภาพประกอบจาก: https://www.sharecare.com

หน้าที่ของหมอ คือ บำบัดความทุกข์ของผู้ป่วยทั้งกายและใจ ใช่เพียงแต่รักษาโรค ซึ่งสอดคล้องกับคำว่า Treat the patient, not the disease หรือ Treat the man, not the disease หรือจะขยายให้เห็นได้ชัดเจน ที่นอกเหนือจาก not the disease แล้ว คือ not the lab ที่หมายรวมถึงการเอกซเรย์ หรือ การตรวจใดๆก็ตาม ซึ่งบ่อยครั้งที่เราพลั้งเผลอไปให้ความสำคัญมากเกินไป เมื่อพบว่าผลเอกซเรย์ หรือ ค่าผลเลือดที่ผิดปกติ

                 

เราจะเกิดความพยายามในการแก้ปัญหาที่มาจากผลเลือดนั้นๆ แบบลืมคิดไปนิดว่าค่าปกติของผลเลือดมาจากสถิติของการศึกษาในประชากรจำนวนหนึ่ง ซึ่งมากพอที่จะคาดคะเนว่าถ้าค่าผลเลือดเกินขอบข่ายในระดับปกติ จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค โดยค่านี้ อาจตั้งความแม่นยำที่ระดับ 80% หรือ 95% ก็ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งค่าผลเลือดในการตรวจค้นหามะเร็งหรือติดตามการรักษาโรคมะเร็งที่เรียกว่า Tumor  Marker จะมีความแม่นยำ หรือความจำเพาะ (Specificity) ไม่สูง                

                 

ผมมีผู้ป่วยหลายคน ที่ค่าผลเลือดของเขาดูผิดปกติ แต่ไม่เคยมีอาการอะไร ทั้งไม่มีโรคตามมาในภายหลัง หลายครั้งที่เขาต้องถูกเจาะเลือดซ้ำๆและตรวจค้นด้วยเทคนิคต่างๆอีกมากมาย เพราะผลเลือดที่ผิดปกติเพียงตัวเดียว  

                

ยกตัวอย่างให้เห็นชัดเจน คือ ค่า CEA เป็นได้ทั้ง ค่าผิดปกติในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ หรือ มะเร็งปอด   แต่ก็อาจจะเกิดในผู้ที่สูบบุหรี่ก็ได้  การเฝ้าระวังหรือตรวจเมื่อข้อบ่งชี้อื่นๆ เช่น อายุ อาการ ความเสี่ยง อาจจะเป็นคำตอบที่ทำให้เขาไม่ต้องทุกข์กาย หรือ ทุกข์ใจมากนักก็ได้  อย่าพยายามหาทางพิสูจน์ หรือ รักษา จนเกินความจำเป็นนะครับ                

                  

เรากำลังก้าวสู่แนวทางการรักษาที่เรียกว่า Individualized Medicine หรือการรักษาโรคที่จำเพาะปัจเจกบุคคล ที่ใช้ข้อมูลทางการแพทย์ที่เรียกว่า Evidence Level 1 หรือ แนวทางการรักษาที่ผ่านการศึกษาที่มีหลักฐานชัดเจน โดยบางอันมีข้อกำหนดในการใช้การตรวจจากชิ้นเนื้อที่มีความจำเพาะต่อผู้ป่วยรายนั้นๆ    

                  

แต่เรากำลังขาดความเป็นปัจเจกที่ชัดเจนในเรื่องจิตใจ ครอบครัว และสังคมของผู้ป่วย เรากำลังใส่ข้อมูลทางกายเข้าสู่เครื่องวางแผนการรักษาที่ดีเลิศ แต่เมื่อไม่คำนึงถึงข้อมูลดังกล่าว ผลการวางแผนการรักษานั้นกลับไม่เหมาะสมกับ สภาวะจิตใจ ครอบครัว และสังคมของผู้ป่วย สร้างความกังวล และทุกข์ให้ผู้ป่วยมากมาย ดังตัวอย่างที่ผมเคยเขียนใน Blog นี้ ในเรื่องทีมสู้มะเร็ง 

                  

โรงเรียนแพทย์หลายแห่งกำลังขยายกำลังการบริการ เพียงเพื่อให้สามารถบริการผู้ป่วยได้เพียงพอ     แต่ขาดความคิดในองค์รวมว่าภาระที่ควรจะเป็นคืออะไร ประเทศควรบริหารทรัพยากรที่มีจำกัดอย่างไร ผมยกตัวอย่าง โรงเรียนแพทย์ แห่งหนึ่งจะเพิ่มการบริการการฉายรังสีจากเดิมที่มีอยู่ เป็น 2-3 เท่าตัว  เพื่อรองรับผู้ป่วย ซึ่งสามารถรักษาได้ตามต่างจังหวัด หรือ Community Hospital แต่กลับมากระจุกตัวในโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัยแพทย์ที่มีชื่อเสียง ทั้งๆที่โรคอยู่ในระยะลุกลาม เช่น กระจายมาที่กระดูก หรือ สมอง ที่ไม่มีความแตกต่างกันในการรักษา

                          

หน้าที่ของเรา จึงอยู่ที่ทำอย่างไร  จะลดความลำบากให้ผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นเรื่องค่าใช้จ่ายในการเดินทางที่พัก ค่าอาหาร ความรู้สึกทางด้านจิตใจ โอกาสในการได้อยู่รวมกันของครอบครัว หากเพียงแพทย์ บุคคลการทางสาธารณสุข ผู้บริหารได้ตระหนักและช่วยกันวางแผนแก้ไข ตั้งแต่การอธิบายให้ผู้ป่วยสบายใจในการรักษาที่เท่าเทียมกัน การจัดระบบการส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ เชื่อมโยงการรักษา ผ่านระบบเทคโนโลยี ผู้ป่วยและญาติจะลดความสูญเสียหลายอย่าง จะได้มีชีวิตอยู่อย่างมีความสุขและทุกข์น้อยที่สุด

                     

ดูเหมือนเป็นเรื่องที่ง่ายและทราบกันดี แต่อยากลองให้ตั้งคำถามว่า ในแต่ละวันที่เราดูแลผู้ป่วย เราซักถามและให้ความใส่ใจในเรื่องที่ไม่ใช่โรคมากน้อยแค่ไหน ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อย ไม่กล้าพอที่จะสอบถาม ขอเพียงเราให้โอกาส ก็อาจจะทำให้การทำหน้าที่ของเราสมบูรณ์ ดังพระราโชวาทของสมเด็จพระมหิตลาธิเบศร อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก พระบิดาแห่งวงการแพทย์ไทย ที่ว่า I do not want you to be only a doctor, but I also want you to be a man.

การรักษามะเร็งด้วยความร้อน (Hyperthermia)

เป็นอีกครั้งหนึ่งที่ผมได้รับคำถาม เกี่ยวกับการใช้ความร้อนในการรักษามะเร็ง ซึ่งผมเข้าใจดี ถึงเจตนาของผู้ถาม ไม่ได้หมายความว่าเขาไม่เชื่อใจหมอหรือโรงพยาบาล เพียงแต่การรับรู้เทคนิคการใช้ความร้อนในการรักษาโรคมะเร็งยังน้อยมาก    

                

เขาจึงต้องการเพียงคำยืนยันว่า มีใช้ในประเทศที่พัฒนาแล้ว และไม่ใช่เพียงการทดลอง

ตอนแรก ผมก็แนะนำให้เขาอ่านใน Blog ที่ผมเคยเขียน เพราะมีการอ้างอิงมากมายและมีข้อบ่งชี้ ประโยชน์จากการศึกษาในแต่ละโรค แต่เมื่อดูความตั้งใจและความไม่มั่นใจของเขาแล้ว ผมก็ค้นหาข้อมูลที่อาจจะทำให้เขาสบายใจมากขึ้น เพราะนอกจากประเทศอเมริกา ญี่ปุ่น และในหลายประเทศในยุโรปแล้ว  ผมก็พบบทความที่เกี่ยวข้องกับประเทศ แคนาดา ซึ่งท่านสามารถอ่านได้ใน

Research in hyperthermia treatments - Canadian Cancer Society

www.cancer.ca/en/cancer-information/.../hyperthermia-treatments. 

main challenge of hyperthermia is to make sure the hyperthermia cancer
treatment is as effective as surgery or radiation therapy.

Integrated Health Clinic Cancer Care Centre Treatment ...

www.integratedhealthclinic.com/_cancercare/cancerOncothermia.htm

‎.

Loco-Regional Hyperthermia | HealthSource

healthsourceimc.com/cancer-care/treatments.../hyperthermia/

Hyperthermia is a Health Canada Approved, Effective, Non-Invasive Therapy In 

Integrative Medical Centre ในประเทศแคนาดา ได้ประกาศด้วยความภูมิใจ และตื่นเต้นที่ได้ติดตั้งเครื่องรักษามะเร็งด้วยความร้อน (Hyperthermia) ซึ่งหมายถึงการมีเครื่องมือที่ก้าวหน้าและทรงพลังในการรักษามะเร็ง ด้วยเทคนิคนี้ ได้รับการพิสูจน์ถึงประสิทธิภาพและประโยชน์ที่ได้รับในการรักษาผู้ป่วยมากกว่า 100,000 คน ในโรงพยาบาลหรือศูนย์การแพทย์ทั่วโลก เช่นประเทศเยอรมันนี และสหรัฐอเมริกา ที่ใช้เป็นมาตรฐานในการรักษาควบคู่กับการฉายรังสี และยาเคมีบำบัด นำไปสู่การเพิ่มอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วย          

                     

Hyperthemia ได้รับการรับรองจากประเทศแคนาดา ว่าเป็นเครื่องมือที่ได้ผล ในการรักษามะเร็ง หลักการในการรักษามะเร็งของ Hyperthermia นั้น อาศัยอุณหภูมิที่สูงมากกว่า 42°C ที่จะทำลายเซลล์มะเร็ง ด้วยกระบวนการที่ท่านสามารถอ่านได้ใน Blog นี้ และ Loco-Regional Hyperthermia (LRHT) เป็นหลักการสำคัญในการรักษาโรคคือ ความสามารถที่จะควบคุมให้ความร้อน เกิดจำเพาะในบริเวณที่ต้องการ รักษาด้วยเครื่องมือในการรักษาปัจจุบันซึ่งสามารถควบคุมได้ทั้งบริเวณ และพลังงานที่จะทำให้เกิดความร้อนตามที่ต้องการ

                    

นอกจากนี้ โดยธรรมชาติของเซลล์มะเร็ง ทั้งหลอดเลือดที่มาเลี้ยง และองค์ประกอบของผนังเซลล์ ทำให้เป็นเป้าหมายในการถูกทำลายที่ดี นัยสำคัญในการรักษาด้วยความร้อน คือความสามารถในการเพิ่มความไวของเซลล์มะเร็งต่อยาเคมีบำบัด   ซึ่งมีรายงานที่แสดงผลดีในการศึกษาการรักษา ระดับที่ 2-3   ซึ่งเป็นการสุ่มเปรียบเทียบ

                   

ผมเชื่อว่า ท่านที่ได้อ่านบทความนี้ เสริมกับเรื่องราวเกี่ยวกับ Hyperthermia ใน Blog นี้แล้ว คงจะมีความเชื่อมั่นในแนวทางการรักษาที่ท่านได้รับคำแนะนำ ส่วนการที่ Hyperthermia ยังไม่เป็นที่แพร่หลาย เนื่องจากการพัฒนาของเครื่องมือในอดีตค่อนข้างมีจำกัด เมื่อเทียบกับการรักษาทางรังสี และยาเคมีบำบัด ประกอบกับการกระจายของการรักษาด้วยรังสี ซึ่งเป็นเครื่องมือพื้นฐานยังขาดแคลนอยู่ ทำให้การรักษาด้วยความร้อน ซึ่งเป็นการรักษาเสริม จึงมีอย่างจำกัด อีกทั้งเครื่องมือยังมีราคาแพง จึงมีส่วนน้อยมากในการเรียนการสอนทางมะเร็งวิทยา แต่เชื่อว่าในอนาคตคงจะเริ่มมีการใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้นครับ

กัญชากับโรคมะเร็ง (ตอนที่ 3)

จาก 2 ตอนที่แล้ว เรารู้จักกัญชากันมากขึ้น และชัดเจนว่ากัญชาไม่สามารถนำมาใช้ในการรักษาหรือ ป้องกันโรคมะเร็งได้   

แต่อย่างไรก็ตาม กัญชาก็มีประโยชน์ในทางการแพทย์ ในอดีตและปัจจุบันมีการใช้กัญชาในทางการแพทย์ในหลายประเทศ โดยมีข้อบ่งใช้ของยา ได้แก่ บรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียนที่เกิดจากการใช้เคมีบำบัด รักษาอาการปวดจากโรคมะเร็ง การกระตุ้นความอยากอาหารในผู้ป่วยโรคมะเร็งและโรคเอดส์   รวมทั้งการผ่านคลายความวิตกกังวลและการนอนไม่หลับ เป็นต้น

การบรรเทาอาการคลื่นไส้ อาเจียน

ภาวะคลื่นไส้ อาเจียน เป็นสิ่งที่ทุกข์ทรมานต่อผู้ป่วยการใช้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียนมีหลากหลาย ทั้งยาฉีดและยากิน 

Dronabinol เป็นสารสังเคราะห์ของ delta-9-THC ที่มีในกัญชา ได้รับการรับรองในสหรัฐเมื่อปี  1986 ในฐานะยาแก้อาเจียนในผู้ที่ได้รับยาเคมีบำบัด คล้ายกับ ยา Nabilone ซึ่งใช้ในแคนาดา โดยมีรายงานการศึกษาที่รองรับ 

การกระตุ้นความอยากอาหาร (Appetite Stimulation)

เป็นที่ทราบกันดีว่า ภาวะเบื่ออาหารน้ำหนักลด เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็ง มีรายงานที่แสดงผลในการกระตุ้นอาหารในผู้ป่วยมะเร็ง โดยเป็นการเปรียบเทียบ Dronabinol  อย่างเดียว เทียบกับการ ใช้ร่วมกับยา Megestrol Acetate และกลุ่มที่ใช้  Megestrol Acetate อย่างเดียว

                  

ในการรักษาภาวะเบื่ออาหารในผู้ป่วยมะเร็ง เป็นการศึกษาแบบสุ่มในผู้ป่วย 469 คนในระยะลุกลาม ที่มีสภาวะน้ำหนักลด  ผลปรากฎว่า กลุ่มที่ได่ยา Megestrol เพียงอย่างเดียว มีภาวะเจริญอาหารเพิ่มขึ้นถึง 75% และมีน้ำหนักเพิ่ม 11% ส่วนกลุ่มที่มีการให้กัญชาร่วมจะมีภาวะการเจริญอาหารเพิ่มเพียง  49% และน้ำหนักเพิ่มเพียง 3% ดังนั้น จึงสรุปว่า ไม่ได้ประโยชน์จากการใช้กัญชาเท่าไหร่นัก

                      

แต่มีรายงานเล็กๆ เมื่อเทียบกับยาควบคุมที่เป็นยาหลอก เทียบกับ Dronabinol ในผู้ป่วยมะเร็ง พบว่า กัญชา เพิ่มรสชาติอาหาร การเจริญอาหาร  พร้อมกันนั้น  ก็มีการศึกษาในผู้ป่วยเอดส์  จำนวน 139 คน  ที่มีปัญหาน้ำหนักลด พบว่าในกลุ่มที่ได้กัญชามีแนวโน้มจะทำให้ความอยากอาหารเพิ่มขึ้น แต่น้ำหนักคงตัว ไม่ลดลง เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้กัญชา น้ำหนักจะลดลงอย่างต่อเนื่อง

                    

อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาแบบสุ่มก็ไม่พบความแตกต่างในผู้ป่วยมะเร็งระหว่างผู้ที่ได้กัญชากับไม่ได้กัญชา

                      

การแก้ปวด

มีหลักฐานชัดเจนว่าพบ CB1 Receptor  หรือ ตัวรับสารประกอบของกัญชาในระบบประสาทส่วนกลาง   ซึ่งเป็นกระบวนการที่สามารถแสดงผลการระงับปวด

               

การปวดจากมะเร็ง สามารถเกิดได้หลายทาง เช่น การอักเสบ (Inflammation) การลุกลามเข้ากระดูก หรือ อวัยวะที่ไวต่อการปวด  หรือ การทำลายเส้นประสาทอาการปวดจากมะเร็งที่รุนแรงและเรื้อรัง มักจะดื้อต่อการรักษาด้วย Opioids

                  
มีรายงานการได้ผลในการลดความเจ็บปวดในปริมาณ 10 mg ของ  delta-9-THC ทำให้เกิดผลระงับปวดต่อเนื่องในช่วง 7 ชั่วโมงที่เท่าเทียมกับการใช้ 60 mg ของโคดีอีน (Codeine) แต่ในกลุ่มที่ได้ THC ปริมาณสูงจะออกฤทธิ์ทำให้หลับได้มากกว่ายากลุ่ม Codeine

                    
มีรายงานที่น่าสนใจว่า ในกลุ่ม Opioid-Refractory Patient หรือผู้ป่วยที่ไม่ได้ผลหรือดื้อจากการใช้ Opioid  อาจจะได้ผลจากการใช้กัญชา       

                     
นอกจากนี้ยังมีการใช้ในรูปแบบ พ่นทางปาก (Oromucosal Spray) เพื่อความสะดวกในการบริหาร  แต่ยังต้องศึกษาต่อไป

                      
มีรายงานที่กล่าวถึงการใช้ Nabilone ในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม จะช่วยลดการใช้ยาระงับปวด พวกมอร์ฟีน โดยจะช่วยให้การออกฤทธิ์ของกลุ่ม โคดีอินดีขึ้น

                     
แม้แต่เรื่อง Neuropathic Pain ที่เกิดจากยา Platinum-Based Chemotherapy หรือ กลุ่ม Taxanes ก็พบว่ากัญชาในรูปแบบสารระเหย  ได้ผลดีกว่ายาหลอก

 ภาพประกอบจาก : http://www.sharecare.com/health

ความวิตกกังวลและการนอนไม่หลับ

มีการศึกษาในกลุ่มเล็กที่พบว่า กัญชา ช่วยให้มีการผ่อนคลายและทำให้การนอนหลับดีขึ้น อารมณ์ และความรู้สึกสบายดีขึ้น

                  
จากบทนี้ท่านผู้อ่านก็จะเห็นว่า หากเลือกใช้กัญชาในข้อบ่งชี้ ที่เหมาะสม มีการศึกษาวิจัยอย่างจริงจังต่อเนื่องโดยมีการควบคุมที่ดี ก็จะเป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วย

                 
อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยไม่ควรปลูกใช้เองนะครับ เพราะกฎหมายไทยยังไม่อนุมัติให้ใช้ได้ และยังมีปัญหาในเรื่องผลข้างเคียงซึ่งเราควรทราบ  ซึ่งผมจะนำเสนอในคราวหน้าครับ