ทีมสู้มะเร็ง (ตอนที่ 9): ข้อคิด การรักษาเชิงวิจัย

โดยทั่วไป เวลาที่เราจะรักษาโรค เรามักจะคำนึงถึงมาตรฐานการรักษา ว่าได้มาตรฐานหรือไม่

แน่นอนที่เราจะไม่เลือกการรักษาที่ต่ำกว่ามาตรฐาน  โรงพยาบาลหรือสถาบันทางการแพทย์แต่ละแห่งควรมีสิ่งที่เรียกว่า Clinical Practice Guideline  หรือ CPG ซึ่งอาจจะเป็นของสถาบันเอง หรืออ้างอิงของต่างประเทศ เช่น NCCN Guideline

แต่ปัญหาในการรักษาโรคมะเร็งนั้น มีมาตรฐานมากมายที่จะอ้างอิง บางครั้งอาจจะทำให้ผู้ป่วยสับสน  มีตัวอย่างของแพทย์ท่านหนึ่งเป็นคนที่มีความรู้มาก อ่านรายงานการศึกษาวิจัยมากมาย สามารถวิเคราะห์สถิติความน่าเชื่อถือของรายงานต่างๆได้ดีเยี่ยม เป็นที่ศรัทธาของลูกศิษย์ที่เรียนกับท่าน   ท่านจะอธิบายแนวทางการรักษาพร้อมทั้งข้อดีข้อด้อย ของแต่ละรายงานให้ผู้ป่วยฟังอย่างละเอียด  มีอยู่ครั้งหนึ่ง เมื่อผู้ป่วยได้ฟังคำอธิบายจบ   คนไข้ ก็ถามแพทย์ท่านนั้นว่า ตกลง หมอจะรักษาผมอย่างไร เพราะดูเหมือนหมอยังไม่มีข้อสรุป  นี่คือความสับสนสำหรับคนไข้ที่รับฟังข้อมูลอ้างอิงมากๆ ทั้งที่เป็นเจตนาดีของแพทย์ผู้ซึ่งพร้อมจะสละเวลาให้ความรู้กับทุกคน

ที่สำคัญที่สุดคือ เมื่อฟังแพทย์หลายท่านที่เรียนมาจากสถาบันที่ต่างกัน หรือแม้แต่สถาบันเดียวกัน แต่ต่างเวลากัน ก็อาจจะมีแนวทางการรักษาที่ต่างกันก็ได้  เพราะการรักษาโรคมะเร็งนั้นมีการพัฒนาตลอดเวลา  นอกจากนี้รายงานผลการรักษาของทุกวิธีการรักษานั้นจะบอกอัตราการตอบสนอง อัตราการอยู่รอด เช่น การรักษามะเร็งชนิดหนึ่งด้วยยา A ให้ผลตอบสนอง 80 % ไม่ได้หมายความว่าหายจากโรค เพราะเป็นเพียงการตอบสนองเท่านั้น แต่ถ้าจะมุ่งประเด็นการหายและสามารถมีชีวิตยืนยาว เราจะดูที่ตัวเลขอัตราการอยู่รอด  เช่น อัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี เท่ากับ 70 %  หมายความว่าผู้ป่วย 100 คนจะอยู่รอดได้ถึง 5 ปี  70 คน แต่ก็ไม่แน่ว่าเราจะอยู่ใน  70 หรือ ใน 30 ที่เหลือ

ในทางกลับกัน ในกรณีที่โรคเราอยู่ในระยะที่ 4 ซึ่งมีอัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี เพียง 10 % แต่บังเอิญเราอยู่ในกลุ่ม 10  % เราก็จะมีโอกาสมีชีวิตอยู่รอดได้

ทำไมเป็นเช่นนั้น  คำตอบคือ เรายังไม่รู้เรื่องมะเร็งอีกมาก  แม้เป็นในตำแหน่งเดียวกัน ระยะเดียวกัน แต่ในรายละเอียดของเซลล์มะเร็งนั้น ยังมีสิ่งที่เราไม่ทราบอีกมาก โดยเฉพาะในระดับชีวโมเลกุลที่ผลต่อการตอบสนองต่อการรักษา

ดังนั้น การรักษาโรคมะเร็งในปัจจุบัน จึงเกิดการรักษาที่เรียกว่าการรักษาเชิงวิจัย  ซึ่งคนไทยไม่นิยม ทั้งนี้ด้วยความรู้สึกที่ว่า วิจัย คือ การทดลอง และความรู้สึกของการทดลอง คล้ายกับหนูทดลองยา  จึงเกิดความกังวล

ทั้งๆที่แท้จริงแล้ว ในสถาบันที่มีชื่อเสียงในต่างประเทศ เช่น MD Anderson ในอเมริกาที่เรารู้จักกันดี ก็จะมีการรักษาเชิงวิจัยในแทบทุกโรค ผู้ป่วยของเขามีโอกาสได้รับการรักษาที่นำหน้าคนโดยทั่วไป โดยมีกฎหรือพื้นฐานที่จะควบคุมทุกการวิจัยว่าการรักษาทุกอย่างที่แพทย์จะใช้นั้น ต้องคาดว่าได้ผลการรักษาอย่างน้อยต้องไม่ด้อยกว่าการรักษาเดิม และการเติมการรักษาใด จะต้องไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย  ทั้งนี้เพราะในกระบวนการรักษาในเชิงวิจัย จะมีลำดับการทดลองตั้งแต่ระดับความปลอดภัยของยาหรือวิธีการรักษา เป็นระดับที่ 1 ต่อด้วยระดับที่ 2 ซึ่งดูผลที่คาดว่าจะตอบสนองอย่างไร  ต่อมาจึงจะเป็นระดับของการเปรียบเทียบกับการรักษามาตรฐานในระดับที่ 3

แต่ในบางโรคที่พบจำนวนผู้ป่วยน้อย และไม่อาจจะรวบรวมผู้ป่วยจำนวนมากพอที่จะเปรียบเทียบกับการรักษามาตรฐานได้ ก็สามารถให้การรักษาไปเลย และเปรียบเทียบกับผลการรักษาในอดีต แต่ในกรณีที่ความน่าจะมีประโยชน์ค่อนข้างชัดเจนและการเปรียบเทียบที่ต้องใช้ผลการติดตามเป็นระยะเวลา 5-10 ปี ก็จะอนุโลมเป็นมาตรฐานที่ควรใช้เลย เช่น เครื่องการฉายรังสี ที่มีความแม่นยำสูงในปัจจุบัน เมื่อเทียบกับเครื่องมือในอดีต

การรักษาเสริมที่นำมาประกอบการรักษามาตรฐานที่มีอยู่ และมีรายงานการศึกษาในระดับที่ 1 และ 2 ที่แสดงถึงความปลอดภัยแล้ว   ก็สามารถนำมาใช้เพื่อเพิ่มผลประโยชน์ ให้กับผู้ป่วยได้ แน่นอนที่สุด สิ่งเหล่านี้จะต้องอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์     

มีผู้ป่วยหลายท่าน ให้ความเห็นที่น่าสนใจว่า หากสิ่งที่นำมารักษาเสริมนั้นไม่เป็นอันตราย และมีความน่าจะเป็น แม้ยังไม่มีรายงานการศึกษาในระดับ  3 คือ การเปรียบเทียบกับการรักษาในอดีต  เขาก็ยินดีเลือกใช้ เพราะแม้แต่สมุนไพร ที่มีรายงานการศึกษาน้อยกว่า หรือบางอย่างไม่มีหลักการเลย เขาก็ยังเลือกทำทุกวิถีทาง และถ้ารอการศึกษาออกมาว่ามีประโยชน์ เขาอาจจะไม่มีชีวิตอยู่แล้ว          

             

ดังนั้นอย่ากลัวการรักษาเชิงวิจัย เพราะเราเชื่อว่า การรักษาเชิงวิจัย หรือ การเติมการตรวจวินิจฉัย การรักษาบางอย่าง น่าจะเป็นการรักษาที่เหนือมาตรฐาน และนำไปสู่การเป็นวิธีรักษามาตรฐานในอนาคต 

ที่สำคัญที่สุดของการรักษาเชิงวิจัยนี้ บุคลากรทางการแพทย์ต้องมีความชัดเจนถึงการรักษาผลประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นที่ตั้ง ร่วมกับผู้ป่วยในการตัดสินใจ เปิดเผยข้อมูล และรายงานผลการรักษาอย่างชัดเจน เพื่อประโยชน์ต่อวงการแพทย์ และผู้ป่วยในอนาคต

การรักษามะเร็งด้วยการฉายรังสี เทคนิค IMRT

การรักษาโรคที่พวกเราคุ้นเคยกันดี คือ การรักษาทางยา (Medicine) และการผ่าตัด (Surgery) พอแพทย์อธิบาย ผู้ป่วยก็จะเข้าใจ และสามารถปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง แต่เมื่อเอ่ยถึงเรื่องการฉายรังสี (Radiation) ทุกคนก็จะเริ่มไม่แน่ใจ ว่า การรักษาจะเป็นอย่างไร ทำอย่างไร เจ็บปวดหรือไม่ ประกอบกับความรู้สึกเดิมที่เคยเห็นมา ในผู้ป่วยที่ฉายรังสี จะมีผิวหนังคล้ำ ดำ บางรายอาจจะเป็นแผลถลอก หรือ บางรายอาจจะผมร่วง    ทำให้ผู้ป่วยสับสน และมักจะถอยไปหนึ่งก้าวเพื่อตั้งหลักก่อนรับการรักษา

ภาพประกอบจาก : http://newsroom.varian.com/image-gallery?mode=gallery&cat=2477

ในรอบ 5 ปี ที่ผ่านมา วงการแพทย์ไทยได้มีการยกระดับการรักษาทั่วประเทศ โดยเฉพาะเรื่องรังสีมะเร็งวิทยาได้มีการพัฒนาจนทำให้มีเครื่องมือการรักษากระจายสู่ภูมิภาคอย่างรวดเร็ว และมีความก้าวหน้ามากขึ้น  ด้วยการเปลี่ยนจากการฉายรังสี ด้วยเครื่องโคบอลท์ และการฉายรังสี 2 มิติ เป็นการฉายรังสี 3 มิติ ทั้งนี้เครื่องฉายรังสีแบบเดิม ยังคงมีบทบาทของการใช้ที่มีข้อดีอีกมากในบางกลุ่ม หรือ บางมุมของการบริหารจัดการเครื่องมือ  แต่วันนี้ เราจะก้าวข้ามมาเรื่องรังสี 3 มิติ ซึ่งได้มีการพิสูจน์แล้วว่า มีผลการรักษาที่ดี เพิ่มอัตราการอยู่รอด และลดภาวะแทรกซ้อน ในหลายโรค หลายตำแหน่ง ทำให้มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน และในปัจจุบันได้รับการอนุมัติให้เบิกค่ารักษาได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีวัตถุประสงค์ของการรักษา เพื่อเป็นการรักษาให้หายขาด ยกตัวอย่างเช่น การฉายรังสีเพื่อรักษามะเร็งเต้านม โดยเฉพาะเต้านมทางด้านซ้าย ที่สามารถลดปริมาณรังสีที่มีต่อปอดและหัวใจได้อย่างชัดเจน     

 

การฉายรังสี 2 มิติ ในอดีต ส่วนใหญ่จะเป็นการเข้าของลำรังสีในด้านตรงข้าม เช่น หน้า หลัง หรือ ซ้าย ขวา หากมีอวัยวะสำคัญอยู่หลังต่อเป้าหมายที่เราจะให้รังสี ก็จะถูกรังสีไปด้วย แต่ หากเป็นรังสี 3 มิติ จะมีการวางแผนโดยการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และกำหนดแนวรังสีในทิศทางที่จะหลบอวัยวะสำคัญที่อยู่ด้านหลังของเป้าหมายได้ เครื่องวางแผนการรักษา ก็จะเป็นตัวรวมปริมาณรังสีจากแต่ละทิศทาง เพื่อให้ได้รังสีที่ครอบคลุมเป้าหมาย ด้วยที่มีความแม่นยำสูงในขั้นตอนการฉายรังสี และการจำลองลำรังสี จึงมักต้องใช้เครื่องยึดตรึงไม่ให้ขยับ เช่นการทำหน้ากาก เพื่อยึดส่วนศีรษะและลำคอเป็นต้น

IMRT เป็นหนึ่งในรังสี 3 มิติที่พัฒนาขึ้นมาอีกระดับหนึ่ง ด้วยเหตุที่ลำรังสีในอดีตที่เข้าในหลายทิศทางของรังสี 3 มิติทั่วไป จะมีความสม่ำเสมอของรังสีทั้งแนวของลำรังสี แต่หากเนื้องอกนั้นเป็นรูปกรวย ลำรังสีของรังสี 3 มิติ จะเป็นรูปทรงกระบอก ก็จะมีส่วนที่ได้รับรังสีเกินอยู่บ้าง การกระจายของรังสีในก้อนเนื้องอกก็จะไม่สม่ำเสมอ  แต่หากเป็นเทคนิค IMRT  ลำรังสี ก็จะมีการกระจายที่เป็นรูปกรวย เพราะจะมีการคำนึงถึงความหนาของเนื้องอกด้วย    ทั้งนี้ต้องอาศัยเครื่องวางแผนและเครื่องฉายรังสี ที่จะปรับปริมาณรังสีเป็นจุดๆ ตามความหนาของเนื้องอก

ด้วยเทคนิคที่กล่าวข้างต้น ก็จะให้ความสม่ำเสมอของการกระจายของรังสีในก้อนเนื้องอก สามารถให้ปริมาณรังสีที่สูง เพิ่มผลการรักษา โดยมีความปลอดภัยต่อเนื้อเยื่อปกติ ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อการรักษา เช่นในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก เป็นต้น

ท่านผู้อ่านคงจะมั่นใจได้ว่าเทคนิคในการฉายรังสีในปัจจุบัน มีความแม่นยำ ปลอดภัย และได้ผลการรักษาที่ดี  ส่วนผู้ป่วยใดจะเหมาะกับการใช้เทคนิคไหนขึ้นอยู่กับโรคที่เป็น และอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์  ดังนั้นควรปรึกษาในรายละเอียดกับแพทย์ผู้รักษานะครับ