ความหวังในการใช้ยา Plerixafor ในมะเร็งปากมดลูก

ผมขอนำบทความที่น่าสนใจ และถือว่าเป็นเรื่องที่ใหม่ เป็นเรื่องทาง รังสีชีววิทยา ที่อาศัยการศึกษาทางห้องปฏิบัติการ และจะนำไปสู่การศึกษาทางคลินิก ซึ่งต้องศึกษาต่อเนื่อง อันเป็นอีกความหวัง ที่จะเพิ่มความปลอดภัยจากโรคมะเร็งในอนาคต การศึกษานี้รายงานใน Clinical Cancer Research 2017; 23:1242-1249 และมีการนำเสนอในการประชุม ESTRO 2017 

             

เป็นที่ทราบกันดีว่า การรักษามะเร็งปากมดลูก จะได้ผลดีจากการรักษามาตรฐาน ด้วยการฉายรังสี และยาเคมีบำบัด แต่เนื่องจากการตรวจพบมักจะช้า ส่วนใหญ่จะอยู่ในระยะที่ 2,3 ดังนั้น การกระจาย และการกลับเป็นใหม่ของโรคก็ยังพบได้มาก ซึ่งเป็นปัญหาที่สำคัญในการรักษามะเร็งชนิดนี้ การค้นหาแนวทางการรักษาใหม่ๆ เพื่อลดการดื้อต่อการรักษาและการกระจายของโรค จึงยังคงดำเนินอย่างต่อเนี่อง

               

หนึ่งในกระบวนการที่มีการศึกษานั้นคือ CXCL12 Chemokine Pathway (เป็นกระบวนหนึ่ง ในระดับชีวโมเลกุลที่มีการสร้างเซลล์ ) CXCR4  (CXCL12 Receptor) ที่สูงขึ้นในมะเร็งปากมดลูก เกิดจากการติดเชื้อ HPV โดยร่วมกับภาวะขาดออกซิเจน เป็นโปรตีน Chemokine ที่มีบทบาทสำคัญใน Angiogenesis (การสร้างหลอดเลือดใหม่) ซึ่งมีความสัมพันธ์กับการแพร่กระจายของเนื้องอก

                     

Plerixafor เป็นยาที่ขัดขวาง เป็น CXCR4 Inhibitor จึงถูกพิจารณานำเข้าร่วมรักษา เพื่อขัดขวางกระบวนการสร้างหลอดเลือดใหม่ ซึ่งจะนำอาหารเข้าสู่เซลล์มะเร็ง และนำเซลล์มะเร็งกระจายไปสู่ที่อื่นๆ 

                  

การศึกษานี้ จึงเป็นการศึกษาในการเพิ่มการตอบสนองต่อการรักษา และลดการกระจายของโรค โดยให้ Plerixafor (CXCR4 Inhibitor) ร่วมกับรังสีรักษาในมะเร็งปากมดลูก พบว่าการตอบสนองสูงขึ้น การกระจายลดลง โดยผลข้างเคียงและความเป็นพิษที่ไม่สูงขึ้น ผู้วิจัยชี้ว่าควรจะได้มีการศึกษาต่อ ในระดับคลินิค ต่อไป

                     

อนึ่งยานี้ ได้ผ่านการรับรองของ FDA เพื่อใช้ในโรค มะเร็งทางโลหิตวิทยา เช่น NHL และ MM แล้วครับ

                     

แนวทางนี้ อาจจะยังไม่เป็นมาตรฐานในวันนี้ แต่เชื่อว่าการศึกษาต่อเนื่องอาจจะมีคำตอบที่เป็นประโยชน์ ต่อผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกได้ในอนาคต โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคไต ไม่สามารถใช้ยากลุ่ม Cisplatin ที่เป็นมาตรฐานในเวลานี้ครับ

เอกสารอ้างอิง

Plerixafor Improves Primary Tumor Response and Reduces Metastases in Cervical Cancer Treated with Radio-Chemotherapy

Naz Chaudary, Melania Pintilie, Salomeh Jelveh, Patricia Lindsay, Richard P. Hill and Michael Milosevic . Clin Cancer Res; 23(5); 1242–9

แนวทางใหม่ในการรักษามะเร็งหลอดคอ (Oropharynx) ด้วยรังสี

(New Guideline Establishes Standard of Care for Curative Treatment of Oropharyngeal Cancer with Radiation Therapy) 

ภาพประกอบจาก: http://www.empr.com

ASTRO หรือ สถาบันรังสีมะเร็งวิทยา แห่งสหรัฐอเมริกา เป็นองค์กรทางรังสีมะเร็งวิทยาที่ใหญ่ที่สุดในโลกก็ว่าได้ เป็นแหล่งอ้างอิงที่สำคัญในแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐานทางรังสี ในปี 2017 ได้มีการกำหนดแนวทางการรักษามะเร็งหลอดคอ ซึ่งเป็นส่วนต่อเนื่องจากโพรงหลังจมูกลงมา ได้แก่ส่วน เพดานอ่อน ทอนซิล และ ผนังลำคอ ก่อนจะเป็นหลอดอาหารด้วยรังสี  ซี่งรายงานเมื่อ 17 เม.ย. 2017

             

การรักษาหลักในบริเวณนี้ คือ รังสีรักษาเนื่องจากการผ่าตัด ทำได้ไม่ง่าย โดยเฉพาะโรคในระยะลุกลาม ประกอบกับบริเวณนี้ เป็นส่วนสำคัญในเรื่องทางเดินอาหารของผู้ป่วย ที่จะผลต่อการกลืนอาหาร การรักษาร่วม คือ ยาเคมีบำบัด โดยมักจะเป็นการให้พร้อมกันกับการฉายรังสี

             

Avraham Eisbruch, MD จากมหาวิทยาลัย มิชิแกน หนึ่งในคณะผู้รายงานได้กล่าวว่า รังสีรักษาเป็นบทบาทหลักในการรักษาที่มุ่งหวังให้หายขาด โดยให้การเติมยาเคมีบำบัด เป็นเรื่องที่ควรให้แนะนำให้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งระยะที่ 4  หรือระยะที่ 3 ที่มีก้อนขนาดใหญ่ แต่ไม่ได้กำหนดให้ในผู้ป่วยมะเร็งระยะที่ 1-2

โดยมีแนวทางสรุปได้ดังนี้

ระยะที่ 1,2 ให้ใช้รังสีรักษาเพียงอย่างเดียว เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานที่จะสนับสนุนการใช้ยาเคมีบำบัด

ระยะที่ 3 ควรให้รังสีร่วมกับยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยระยะ T3 N0-1 และมีก้อนขนาดใหญ่ หรือ กลุ่ม T1-T2 N1 ที่น่าจะมีความเสี่ยงในการกลับเป็นใหม่

ส่วนนอกเหนือจากนี้ อาจจะไม่คุ้มต่อภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น

ระยะที่ 4 ทั่วไป ต้องได้รับการฉายรังสีที่จำเพาะ ร่วมกับยาเคมีบำบัดในกลุ่ม แพลทินัม ปริมาณสูง (High-Dose Intermittent Cisplatin )

              

ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับยาเคมีบำบัดได้ ให้พิจารณายามุ่งเป้า Cetuximab หรือ ยาเคมีบำบัดกลุ่ม  Carboplatin-Fluorouracil การใช้ยาแพลทินัมปริมาณน้อยทุกสัปดาห์ (Weekly Cisplatin) อาจจะพิจารณาให้ได้ แต่ยังมีจำกัดอยู่ในด้านข้อมูล ทั้งนี้ไม่ควรเติมยามุ่งเป้า Cetuximab ไปพร้อมๆกันในกลุ่มที่สามารถรับยาเคมีบำบัด ร่วมกับการฉายรังสีได้

                 

แนวทางการรักษานี้ ได้ทบทวน 3 รายงานหลักที่ศึกษาแบบสุ่มในการให้ยานำก่อนการฉายรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด ไม่พบการเพิ่มของอัตราการอยู่รอด แต่พบการเพิ่มของภาวะแทรกซ้อน แนวทางนี้จึงแนะนำว่า ไม่ควรใช้ยาเคมีบำบัดนำก่อนเป็นมาตรฐาน

ในกรณีที่ได้รับการผ่าตัด         

การฉายรังสีหลังการผ่าตัด จะทำในกลุ่มพยาธิวิทยา ที่มีความเสี่ยงการกลับเป็นใหม่ คือ มีรอยโรคเหลืออยู่ หรือ ต่อมน้ำเหลืองโต

แนวทางในการให้รังสี             

ในผู้ป่วยระยะที่  3-4  ต้องได้รับปริมาณรังสีรวม 70 Gray (Gy) ที่ตำแหน่งรอยโรคปฐมภูมิ และต่อมน้ำเหลืองที่โตในระยะเวลา 7 สัปดาห์ ร่วมกับการให้รังสีในปริมาณ 50 Gy ใน 5 สัปดาห์ ในบริเวณที่อาจมีการกระจายของมะเร็ง

                     

ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับยาได้ ควรพิจารณาการให้รังสีแบบเร่ง ไม่ว่าจะเป็น Accelerated or Hyperfractionated หรือแม้จะให้ยาร่วมด้วยก็อาจจะพิจารณาให้แบบเร่งได้ในระยะ T3 N0-1 และT1-2 N1 or T2 N0

แนวทางการให้รังสีรักษาหลังผ่าตัด

ในกลุ่มที่เสี่ยงต่อการกลับเป็นใหม่ ควรได้รับปริมาณรังสีเท่ากับ 60 ถึง 66 Gy   ใน 6-7 สัปดาห์ ร่วมกับยาเคมีบำบัด แต่ถ้าให้ยาเคมีบำบัดไม่ได้ ควรได้รับรังสีสูงสุดที่ 66 Gy 

กรณีพิเศษที่ต่อมทอนซิล

มะเร็งทอนซิลในมะเร็งระยะเริ่มแรกที่จะฉายรังสี เพียงด้านเดียว, ให้ใช้เฉพาะกลุ่มที่เป็น T1-2 N0-1 และอาจจะพิจารณาเป็นกรณืไปในกลุ่มvT1-2 N0-2a ที่ไม่มีลักษณะที่จะลุกลามออกนอกแคปซูล            

                   

แนวทางการรักษานี้ มาจากการทบทวน แบบ Systematic Literature Review  ของการรายงานการศึกษาที่ตีพิมพ์ ตั้งแต่ มกราคม 1990 ถึงvธันวาคม 2014 ทั้งสิ้น  2,615 บท และมี 119 รายงานที่ตรงตามเงื่อนไขการศึกษา โดยเป็นการทำงานร่วมกันของกลุ่มผู้เชี่ยวชาญสาขาที่เกี่ยวข้องจากสถาบันต่างๆ  16 คน ต่อจากนั้นรับรองโดย คณะกรรมการอำนวยการขององค์กร (ASTRO’s Board of Directors) หลังผ่านกระบวนการรับฟังความเห็น 6 สัปดาห์

ขณะเดียวกัน ได้รับการสนับสนุนจาก รังสีมะเร็งวิยากลุ่มประเทศยุโรป European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) และ สมาคมมะเร็งวิทยาของอเมริกา ซึ่งเป็นแพทย์ทางกลุ่มยาเคมีบำบัดเป็นหลัก The American Society of Clinical Oncology (ASCO)

                       

ท่านผู้อ่าน คงจะเห็นแล้วพัฒนาการการรักษาโรคมะเร็งจะมีเกิดขึ้นเรื่อยๆ การรักษาวิธีหนึ่งที่เคยได้ผลดีสุด แต่การค้นพบใหม่ๆ ก็จะมาแทนที่การรักษาเดิม แม้แนวทางนี้จะเป็นขององค์กรที่มีมาตรฐานในระดับโลก ซึ่งเป็นแหล่งอ้างอิงหนึ่งในการรักษาผู้ป่วย แต่การที่จะให้หรือ รับการรักษานั้น ต้องเป็นทีมสู้มะเร็งที่ประกอบด้วยแพทย์  ผู้ป่วยและญาติ  พิจารณาในรายละเอียด ไม่ว่าสภาวะร่างกาย ความพร้อมในการรักษา  โดยเฉพาะในรายละเอียดของเทคนิคการฉายรังสี ไม่ว่า 3D-CRT IMRT หรือแม้แต่ IGRT จึงจะนำมาซึ่งการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยครับ

สำหรับ รายงานที่สมบูรณ์ สามารถ ศึกษาเพิ่มเติมได้จาก Learn more about Practical Radiation Oncology หรือ  www.practicalradonc.org. หรือ  www.astro.org.

ARLINGTON, Va. , April 17, 2017

ภูมิคุ้มกันบำบัด มิติใหม่ในการรักษาโรคมะเร็ง

ภาพประกอบจาก: http://news.sciencemag.org/

เรื่องนี้หลายท่านอาจจะรู้จักดี แต่บางท่านอาจจะไม่เคยได้ยิน             

              

ประมาณ 30 ปีที่แล้ว เวลาเราพูดถึงแนวทางการรักษาโรคมะเร็ง เราจะมี 4 หัวข้อหลัก คือ การผ่าตัด การฉายรังสี ยาเคมีบำบัด และภูมิคุ้มกันบำบัด แต่เรามีการพัฒนาการรักษาอย่างต่อเนื่องในการรักษาหลัก 3 ประการแรก รวมทั้งการค้นพบยามุ่งเป้าที่มีประสิทธิภาพจำเพาะต่อเซลล์มะเร็ง ลดอาการข้างเคียงจากยาเคมีบำบัดอย่างมาก จนกระทั่งปัจจุบัน อัตราการหายจากโรคมะเร็ง พบได้มากกว่าร้อยละ  50 พร้อมๆกับคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นอย่างชัดเจน พร้อมทั้งเกิดความรู้สึก ของการอยู่ร่วมกับมะเร็งโดยสันติ 

                

แม้ภูมิคุ้มกันบำบัด หรือ Immunotherapy จะเป็นแนวคิดเมื่อกว่า 30-50 ปีที่แล้ว แต่มีพัฒนาการที่ช้ามาก จนกระทั่งช่วงหลังปี ค.ศ.2000 เป็นต้นมา การพัฒนาการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดได้เริ่มแสดงประสิทธิภาพ และมีบทบาทมากขึ้น ดังที่ได้เคยกล่าวถีงหลายตอน ในบล็อกนี้              

               

ในการประชุมวิชาการประจำปีของ สมาคมรังสีมะเร็งวิทยาแห่งประเทศไทย ประจำปี 2560 เมื่อวันศุกร์ที่ 10 มีนาคม พ.ศ. 2517 ได้มีการบรรยายในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันบำบัด  ซึ่งเป็นการนำความรู้สู่มิติใหม่ของการรักษา โดยวิทยากรแพทย์  2 ท่าน จากคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี คือ ผศ.นพ.เอกภพ สิระชัยนันท์ และ นพ.ภูมิพิศ ภัทรนุธาพร

                

ผศ.นพ.เอกภพ สิระชัยนันท์ ผู้เชี่ยวชาญทางด้านอายุรศาสตร์มะเร็งวิทยา จากโรงพยาบาลรามาธิบดี ได้ให้ความรู้ พื้นฐานหลักของระบบภูมิคุ้มกัน อย่างง่ายๆ คือการที่เซลล์มะเร็งหลั่งแอนติเจน จากการตาย หรือ การถูกทำลายของเซลล์ เป็นขั้นตอนแรก และ ต่อด้วยขั้นตอนที่ 2,3 แอนติเจนเหล่านี้ ถูกตรวจพบ โดยระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย (Dendritic cell /APCs) มีการทวีเพิ่มจำนวนขึ้นของเซลล์ภูมิคุ้มกัน (APCs/ Tcell) จากนั้นในขั้นตอนที่ 4 T cells เหล่านี้ ก็จะเคลื่อนไปสู่ก้อนมะเร็ง (CTLs) และตรวจจับกับลักษณะจำเพาะ ที่เป็นแอนติเจนของเซลล์ในขั้นตอนที่ 6 และก็จะเข้าสู่การทำลายเซลล์ในที่สุด ซึ่งฟังดูจะเป็นขั้นตอนง่ายๆ แต่ในความเป็นจริงแล้ว ยังมีขั้นตอนย่อยๆ ทั้งการกระตุ้นให้เซลล์ภูมิกันทำงาน รวมทั้งกระบวนการในการหลบเลี่ยงของเซลล์มะเร็งที่ทำให้กระบวนการทางภูมิคุ้มกัน ไม่สามารทำงานได้ ซึ่งความรู้ในกระบวนการต่างๆ เหล่านี้ นำมาสู่การพัฒนายาที่ออกฤทธิ์ในขั้นตอนต่างๆที่มีผลทำให้กระบวนการภูมิคุ้มกันบำบัดมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคมะเร็ง โดยรายงานที่เด่นชัดในขณะนี้ คือ การใช้ยาภูมิคุ้มกันบำบัดในการรักษามะเร็งปอด ชนิด NSCLC โดยยาที่รู้จัก เช่น Pembrolizumab , Nivolumab นอกจากนี้ยาในกลุ่มดังกล่าว นี้ยังแสดงผลการรักษาที่ดีในมะเร็งอีกหลายชนิดเช่น มะเร็งศีรษะและลำคอ, มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ เป็นต้น

                 

สิ่งที่น่าสนใจเป็นอย่างยิ่งประการหนึ่งของรังสี ที่ใช้ในการรักษามะเร็ง ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันบำบัด คือ เมื่อมีการใช้รังสีร่วมกับการให้การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด จะพบว่ามีการการตอบสนองของก้อนมะเร็ง ที่อยู่นอกบริเวณที่ได้รับรังสี หรือที่เรียกว่า Abscopal Effect ได้บ่อยมากกว่าปกติ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วการตอบสนองของก้อนมะเร็งที่อยู่ภายนอกบริเวณฉายรังสี สามารถพบได้นานๆ ครั้ง ในระดับที่ใกล้เคียงกับการเกิดปาฏิหารย์ แต่เมื่อมีการฉายรังสีร่วมกับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด อาจพบได้บ่อยถึง 14% ของผู้ป่วย และการตอบสนองนี้มากกว่าการให้การรักษาอย่างใดอย่างหนึ่งเพียงอย่างเดียว จึงเป็นที่น่าสนใจ และมีการศึกษาในเรื่องนี้อย่างกว้างขวาง ซึ่งการพบกว่ารังสีสามารถกระตุ้นกระบวนการภูมิคุ้มกันของร่างกายได้ และเป็นการเสริมฤทธิ์กับยาภูมิคุ้มกันบำบัด การตอบสนองของเซลล์ที่อยู่นอกบริเวณฉายรังสี เกิดจากอะไร  เป็นที่น่าสนใจอย่างมาก เช่น การฉายรังสีในผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ไต Renal Cell Carcinoma  หรือ มะเร็งเม็ดสี เมลาโนมา (Melanoma) ที่ได้รับการฉายรังสี แบบ SBRT โดยได้รับข้อสรุปที่น่าสนในเมื่อองค์ความรู้ทางภูมิคุ้มกันได้พัฒนา และสามารถอธิบายกระบวนการตอบสนองนี้ ซึ่งมีได้มากถึง 14% และยังพบการเสริมผลของการรักษาของระบบภูมิคุ้มกันด้วยรังสี โดยเป็นการศึกษาเปรียบเทียบ การให้ร่วมกับการฉายรังสี และ การให้ยาอย่างเดียว

                 

ในการนี้ผู้เขียน ได้เรียนถามอาจารย์ผู้บรรยายทั้ง 2 ท่าน ถึงเรื่องการกระตุ้นให้เกิดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันบำบัด ด้วยวิธีการอื่นๆ เช่น ความร้อน หรือ Hyperthermia เป็นต้น ผู้บรรยายได้ให้ความเห็นที่น่าสนใจว่า มีหลายกระบวนการที่สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกัน และเสริมฤทธิ์ของยาภูมิคุ้มกันบำบัด โดย Hyperthermia ก็เป็นหนึ่งในขบวนการนั้น ซึ่งหลักการจะคล้ายคลึงกับการเกิด Abscopal Effect ของรังสี

                  

ดังนั้นในระบบภูมิคุ้มกันบำบัด ที่มีการรักษาได้หลากวิธี  ตามกระบวนการของระบบภูมิคุ้มกัน การรักษาหลัก ด้วยรังสี  ซี่งใช้อยู่ถึง 2/3 ของผู้ป่วยมะเร็ง รวมทั้งกลุ่มที่สามารถเสริมผลการรักษาได้ด้วยความร้อน ที่นอกจากจะได้ผลโดยตรงของแต่ละวิธีการรักษาแล้ว ผลการรักษาแฝงที่อาจจะเกิดจากภูมิคุ้มกัน เป็นที่น่าสนใจเป็นอย่างมากและแน่นอนที่สุด การวิจัยศึกษาและพัฒนาที่เป็นระบบมากขึ้น ก็จะเป็นความหวังของผู้ป่วยมะเร็งในระยะอันสั้น อาจจะเป็น 1-2 ปีนี้ ครับ