ภูมิคุ้มกันบำบัด มิติใหม่ในการรักษาโรคมะเร็ง

ภาพประกอบจาก: http://news.sciencemag.org/

เรื่องนี้หลายท่านอาจจะรู้จักดี แต่บางท่านอาจจะไม่เคยได้ยิน             

              

ประมาณ 30 ปีที่แล้ว เวลาเราพูดถึงแนวทางการรักษาโรคมะเร็ง เราจะมี 4 หัวข้อหลัก คือ การผ่าตัด การฉายรังสี ยาเคมีบำบัด และภูมิคุ้มกันบำบัด แต่เรามีการพัฒนาการรักษาอย่างต่อเนื่องในการรักษาหลัก 3 ประการแรก รวมทั้งการค้นพบยามุ่งเป้าที่มีประสิทธิภาพจำเพาะต่อเซลล์มะเร็ง ลดอาการข้างเคียงจากยาเคมีบำบัดอย่างมาก จนกระทั่งปัจจุบัน อัตราการหายจากโรคมะเร็ง พบได้มากกว่าร้อยละ  50 พร้อมๆกับคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นอย่างชัดเจน พร้อมทั้งเกิดความรู้สึก ของการอยู่ร่วมกับมะเร็งโดยสันติ 

                

แม้ภูมิคุ้มกันบำบัด หรือ Immunotherapy จะเป็นแนวคิดเมื่อกว่า 30-50 ปีที่แล้ว แต่มีพัฒนาการที่ช้ามาก จนกระทั่งช่วงหลังปี ค.ศ.2000 เป็นต้นมา การพัฒนาการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดได้เริ่มแสดงประสิทธิภาพ และมีบทบาทมากขึ้น ดังที่ได้เคยกล่าวถีงหลายตอน ในบล็อกนี้              

               

ในการประชุมวิชาการประจำปีของ สมาคมรังสีมะเร็งวิทยาแห่งประเทศไทย ประจำปี 2560 เมื่อวันศุกร์ที่ 10 มีนาคม พ.ศ. 2517 ได้มีการบรรยายในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันบำบัด  ซึ่งเป็นการนำความรู้สู่มิติใหม่ของการรักษา โดยวิทยากรแพทย์  2 ท่าน จากคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี คือ ผศ.นพ.เอกภพ สิระชัยนันท์ และ นพ.ภูมิพิศ ภัทรนุธาพร

                

ผศ.นพ.เอกภพ สิระชัยนันท์ ผู้เชี่ยวชาญทางด้านอายุรศาสตร์มะเร็งวิทยา จากโรงพยาบาลรามาธิบดี ได้ให้ความรู้ พื้นฐานหลักของระบบภูมิคุ้มกัน อย่างง่ายๆ คือการที่เซลล์มะเร็งหลั่งแอนติเจน จากการตาย หรือ การถูกทำลายของเซลล์ เป็นขั้นตอนแรก และ ต่อด้วยขั้นตอนที่ 2,3 แอนติเจนเหล่านี้ ถูกตรวจพบ โดยระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย (Dendritic cell /APCs) มีการทวีเพิ่มจำนวนขึ้นของเซลล์ภูมิคุ้มกัน (APCs/ Tcell) จากนั้นในขั้นตอนที่ 4 T cells เหล่านี้ ก็จะเคลื่อนไปสู่ก้อนมะเร็ง (CTLs) และตรวจจับกับลักษณะจำเพาะ ที่เป็นแอนติเจนของเซลล์ในขั้นตอนที่ 6 และก็จะเข้าสู่การทำลายเซลล์ในที่สุด ซึ่งฟังดูจะเป็นขั้นตอนง่ายๆ แต่ในความเป็นจริงแล้ว ยังมีขั้นตอนย่อยๆ ทั้งการกระตุ้นให้เซลล์ภูมิกันทำงาน รวมทั้งกระบวนการในการหลบเลี่ยงของเซลล์มะเร็งที่ทำให้กระบวนการทางภูมิคุ้มกัน ไม่สามารทำงานได้ ซึ่งความรู้ในกระบวนการต่างๆ เหล่านี้ นำมาสู่การพัฒนายาที่ออกฤทธิ์ในขั้นตอนต่างๆที่มีผลทำให้กระบวนการภูมิคุ้มกันบำบัดมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคมะเร็ง โดยรายงานที่เด่นชัดในขณะนี้ คือ การใช้ยาภูมิคุ้มกันบำบัดในการรักษามะเร็งปอด ชนิด NSCLC โดยยาที่รู้จัก เช่น Pembrolizumab , Nivolumab นอกจากนี้ยาในกลุ่มดังกล่าว นี้ยังแสดงผลการรักษาที่ดีในมะเร็งอีกหลายชนิดเช่น มะเร็งศีรษะและลำคอ, มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ เป็นต้น

                 

สิ่งที่น่าสนใจเป็นอย่างยิ่งประการหนึ่งของรังสี ที่ใช้ในการรักษามะเร็ง ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันบำบัด คือ เมื่อมีการใช้รังสีร่วมกับการให้การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด จะพบว่ามีการการตอบสนองของก้อนมะเร็ง ที่อยู่นอกบริเวณที่ได้รับรังสี หรือที่เรียกว่า Abscopal Effect ได้บ่อยมากกว่าปกติ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วการตอบสนองของก้อนมะเร็งที่อยู่ภายนอกบริเวณฉายรังสี สามารถพบได้นานๆ ครั้ง ในระดับที่ใกล้เคียงกับการเกิดปาฏิหารย์ แต่เมื่อมีการฉายรังสีร่วมกับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด อาจพบได้บ่อยถึง 14% ของผู้ป่วย และการตอบสนองนี้มากกว่าการให้การรักษาอย่างใดอย่างหนึ่งเพียงอย่างเดียว จึงเป็นที่น่าสนใจ และมีการศึกษาในเรื่องนี้อย่างกว้างขวาง ซึ่งการพบกว่ารังสีสามารถกระตุ้นกระบวนการภูมิคุ้มกันของร่างกายได้ และเป็นการเสริมฤทธิ์กับยาภูมิคุ้มกันบำบัด การตอบสนองของเซลล์ที่อยู่นอกบริเวณฉายรังสี เกิดจากอะไร  เป็นที่น่าสนใจอย่างมาก เช่น การฉายรังสีในผู้ป่วยมะเร็งเซลล์ไต Renal Cell Carcinoma  หรือ มะเร็งเม็ดสี เมลาโนมา (Melanoma) ที่ได้รับการฉายรังสี แบบ SBRT โดยได้รับข้อสรุปที่น่าสนในเมื่อองค์ความรู้ทางภูมิคุ้มกันได้พัฒนา และสามารถอธิบายกระบวนการตอบสนองนี้ ซึ่งมีได้มากถึง 14% และยังพบการเสริมผลของการรักษาของระบบภูมิคุ้มกันด้วยรังสี โดยเป็นการศึกษาเปรียบเทียบ การให้ร่วมกับการฉายรังสี และ การให้ยาอย่างเดียว

                 

ในการนี้ผู้เขียน ได้เรียนถามอาจารย์ผู้บรรยายทั้ง 2 ท่าน ถึงเรื่องการกระตุ้นให้เกิดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันบำบัด ด้วยวิธีการอื่นๆ เช่น ความร้อน หรือ Hyperthermia เป็นต้น ผู้บรรยายได้ให้ความเห็นที่น่าสนใจว่า มีหลายกระบวนการที่สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกัน และเสริมฤทธิ์ของยาภูมิคุ้มกันบำบัด โดย Hyperthermia ก็เป็นหนึ่งในขบวนการนั้น ซึ่งหลักการจะคล้ายคลึงกับการเกิด Abscopal Effect ของรังสี

                  

ดังนั้นในระบบภูมิคุ้มกันบำบัด ที่มีการรักษาได้หลากวิธี  ตามกระบวนการของระบบภูมิคุ้มกัน การรักษาหลัก ด้วยรังสี  ซี่งใช้อยู่ถึง 2/3 ของผู้ป่วยมะเร็ง รวมทั้งกลุ่มที่สามารถเสริมผลการรักษาได้ด้วยความร้อน ที่นอกจากจะได้ผลโดยตรงของแต่ละวิธีการรักษาแล้ว ผลการรักษาแฝงที่อาจจะเกิดจากภูมิคุ้มกัน เป็นที่น่าสนใจเป็นอย่างมากและแน่นอนที่สุด การวิจัยศึกษาและพัฒนาที่เป็นระบบมากขึ้น ก็จะเป็นความหวังของผู้ป่วยมะเร็งในระยะอันสั้น อาจจะเป็น 1-2 ปีนี้ ครับ