แนวทางใหม่ในการรักษามะเร็งหลอดคอ (Oropharynx) ด้วยรังสี

(New Guideline Establishes Standard of Care for Curative Treatment of Oropharyngeal Cancer with Radiation Therapy) 

ภาพประกอบจาก: http://www.empr.com

ASTRO หรือ สถาบันรังสีมะเร็งวิทยา แห่งสหรัฐอเมริกา เป็นองค์กรทางรังสีมะเร็งวิทยาที่ใหญ่ที่สุดในโลกก็ว่าได้ เป็นแหล่งอ้างอิงที่สำคัญในแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐานทางรังสี ในปี 2017 ได้มีการกำหนดแนวทางการรักษามะเร็งหลอดคอ ซึ่งเป็นส่วนต่อเนื่องจากโพรงหลังจมูกลงมา ได้แก่ส่วน เพดานอ่อน ทอนซิล และ ผนังลำคอ ก่อนจะเป็นหลอดอาหารด้วยรังสี  ซี่งรายงานเมื่อ 17 เม.ย. 2017

             

การรักษาหลักในบริเวณนี้ คือ รังสีรักษาเนื่องจากการผ่าตัด ทำได้ไม่ง่าย โดยเฉพาะโรคในระยะลุกลาม ประกอบกับบริเวณนี้ เป็นส่วนสำคัญในเรื่องทางเดินอาหารของผู้ป่วย ที่จะผลต่อการกลืนอาหาร การรักษาร่วม คือ ยาเคมีบำบัด โดยมักจะเป็นการให้พร้อมกันกับการฉายรังสี

             

Avraham Eisbruch, MD จากมหาวิทยาลัย มิชิแกน หนึ่งในคณะผู้รายงานได้กล่าวว่า รังสีรักษาเป็นบทบาทหลักในการรักษาที่มุ่งหวังให้หายขาด โดยให้การเติมยาเคมีบำบัด เป็นเรื่องที่ควรให้แนะนำให้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งระยะที่ 4  หรือระยะที่ 3 ที่มีก้อนขนาดใหญ่ แต่ไม่ได้กำหนดให้ในผู้ป่วยมะเร็งระยะที่ 1-2

โดยมีแนวทางสรุปได้ดังนี้

ระยะที่ 1,2 ให้ใช้รังสีรักษาเพียงอย่างเดียว เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานที่จะสนับสนุนการใช้ยาเคมีบำบัด

ระยะที่ 3 ควรให้รังสีร่วมกับยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยระยะ T3 N0-1 และมีก้อนขนาดใหญ่ หรือ กลุ่ม T1-T2 N1 ที่น่าจะมีความเสี่ยงในการกลับเป็นใหม่

ส่วนนอกเหนือจากนี้ อาจจะไม่คุ้มต่อภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น

ระยะที่ 4 ทั่วไป ต้องได้รับการฉายรังสีที่จำเพาะ ร่วมกับยาเคมีบำบัดในกลุ่ม แพลทินัม ปริมาณสูง (High-Dose Intermittent Cisplatin )

              

ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับยาเคมีบำบัดได้ ให้พิจารณายามุ่งเป้า Cetuximab หรือ ยาเคมีบำบัดกลุ่ม  Carboplatin-Fluorouracil การใช้ยาแพลทินัมปริมาณน้อยทุกสัปดาห์ (Weekly Cisplatin) อาจจะพิจารณาให้ได้ แต่ยังมีจำกัดอยู่ในด้านข้อมูล ทั้งนี้ไม่ควรเติมยามุ่งเป้า Cetuximab ไปพร้อมๆกันในกลุ่มที่สามารถรับยาเคมีบำบัด ร่วมกับการฉายรังสีได้

                 

แนวทางการรักษานี้ ได้ทบทวน 3 รายงานหลักที่ศึกษาแบบสุ่มในการให้ยานำก่อนการฉายรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด ไม่พบการเพิ่มของอัตราการอยู่รอด แต่พบการเพิ่มของภาวะแทรกซ้อน แนวทางนี้จึงแนะนำว่า ไม่ควรใช้ยาเคมีบำบัดนำก่อนเป็นมาตรฐาน

ในกรณีที่ได้รับการผ่าตัด         

การฉายรังสีหลังการผ่าตัด จะทำในกลุ่มพยาธิวิทยา ที่มีความเสี่ยงการกลับเป็นใหม่ คือ มีรอยโรคเหลืออยู่ หรือ ต่อมน้ำเหลืองโต

แนวทางในการให้รังสี             

ในผู้ป่วยระยะที่  3-4  ต้องได้รับปริมาณรังสีรวม 70 Gray (Gy) ที่ตำแหน่งรอยโรคปฐมภูมิ และต่อมน้ำเหลืองที่โตในระยะเวลา 7 สัปดาห์ ร่วมกับการให้รังสีในปริมาณ 50 Gy ใน 5 สัปดาห์ ในบริเวณที่อาจมีการกระจายของมะเร็ง

                     

ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรับยาได้ ควรพิจารณาการให้รังสีแบบเร่ง ไม่ว่าจะเป็น Accelerated or Hyperfractionated หรือแม้จะให้ยาร่วมด้วยก็อาจจะพิจารณาให้แบบเร่งได้ในระยะ T3 N0-1 และT1-2 N1 or T2 N0

แนวทางการให้รังสีรักษาหลังผ่าตัด

ในกลุ่มที่เสี่ยงต่อการกลับเป็นใหม่ ควรได้รับปริมาณรังสีเท่ากับ 60 ถึง 66 Gy   ใน 6-7 สัปดาห์ ร่วมกับยาเคมีบำบัด แต่ถ้าให้ยาเคมีบำบัดไม่ได้ ควรได้รับรังสีสูงสุดที่ 66 Gy 

กรณีพิเศษที่ต่อมทอนซิล

มะเร็งทอนซิลในมะเร็งระยะเริ่มแรกที่จะฉายรังสี เพียงด้านเดียว, ให้ใช้เฉพาะกลุ่มที่เป็น T1-2 N0-1 และอาจจะพิจารณาเป็นกรณืไปในกลุ่มvT1-2 N0-2a ที่ไม่มีลักษณะที่จะลุกลามออกนอกแคปซูล            

                   

แนวทางการรักษานี้ มาจากการทบทวน แบบ Systematic Literature Review  ของการรายงานการศึกษาที่ตีพิมพ์ ตั้งแต่ มกราคม 1990 ถึงvธันวาคม 2014 ทั้งสิ้น  2,615 บท และมี 119 รายงานที่ตรงตามเงื่อนไขการศึกษา โดยเป็นการทำงานร่วมกันของกลุ่มผู้เชี่ยวชาญสาขาที่เกี่ยวข้องจากสถาบันต่างๆ  16 คน ต่อจากนั้นรับรองโดย คณะกรรมการอำนวยการขององค์กร (ASTRO’s Board of Directors) หลังผ่านกระบวนการรับฟังความเห็น 6 สัปดาห์

ขณะเดียวกัน ได้รับการสนับสนุนจาก รังสีมะเร็งวิยากลุ่มประเทศยุโรป European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO) และ สมาคมมะเร็งวิทยาของอเมริกา ซึ่งเป็นแพทย์ทางกลุ่มยาเคมีบำบัดเป็นหลัก The American Society of Clinical Oncology (ASCO)

                       

ท่านผู้อ่าน คงจะเห็นแล้วพัฒนาการการรักษาโรคมะเร็งจะมีเกิดขึ้นเรื่อยๆ การรักษาวิธีหนึ่งที่เคยได้ผลดีสุด แต่การค้นพบใหม่ๆ ก็จะมาแทนที่การรักษาเดิม แม้แนวทางนี้จะเป็นขององค์กรที่มีมาตรฐานในระดับโลก ซึ่งเป็นแหล่งอ้างอิงหนึ่งในการรักษาผู้ป่วย แต่การที่จะให้หรือ รับการรักษานั้น ต้องเป็นทีมสู้มะเร็งที่ประกอบด้วยแพทย์  ผู้ป่วยและญาติ  พิจารณาในรายละเอียด ไม่ว่าสภาวะร่างกาย ความพร้อมในการรักษา  โดยเฉพาะในรายละเอียดของเทคนิคการฉายรังสี ไม่ว่า 3D-CRT IMRT หรือแม้แต่ IGRT จึงจะนำมาซึ่งการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยครับ

สำหรับ รายงานที่สมบูรณ์ สามารถ ศึกษาเพิ่มเติมได้จาก Learn more about Practical Radiation Oncology หรือ  www.practicalradonc.org. หรือ  www.astro.org.

ARLINGTON, Va. , April 17, 2017