กรณีศึกษาในผู้ป่วย (ตอนที่ 3)

-ต่อจาก กรณีศึกษาในผู้ป่วยมะเร็ง (ตอนที่ 2)-

แม้ภาพเอกซเรย์ปอดและ PET แสดงถึงความรุนแรงของโรค แต่เมื่อเราดูรายละเอียดต่อไปในทางกายวิภาค จากภาพ CT จะเห็นได้ว่า เรามีความหวังที่ดีขึ้น เนื่องจากการเพิ่มของสารเภสัชรังสีที่เราอธิบายตั้งแต่ต้นแล้วว่ามีโอกาสเกิดได้ทั้งเซลล์มะเร็งและการอักเสบซึ่งเมื่อรวมภาพทางกายวิภาคดังรูปที่แสดงให้เห็นเป็นเนื้อปอดที่มีลักษณะของการอักเสบมากกว่าการเป็นก้อนมะเร็ง ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุด  คือ ปอดอักเสบ

ผู้ป่วยท่านนี้ จึงได้รับการรักษาเรื่องปอดอักเสบด้วยยาปฏิชีวนะ ซี่งโรคตอบสนองต่อการรักษาเป็นอย่างดี อาการไอลดลง เสมหะดีขึ้น ซึ่งผลการเอกซเรย์ที่ 2 สัปดาห์ต่อมาเป็นดังภาพ

ซึ่งมีความแตกต่างกันอย่างชัดเจนจากภาพครั้งก่อน

                  

นับเป็นความโชคดีอย่างยิ่งของผู้ป่วย ที่หายจากโรค โดยไม่มีคำว่ามะเร็งมาสร้างความกังวลใจ ทั้งๆที่แพทย์กังวลเป็นอย่างยิ่ง

บทเรียนในกรณีศึกษานี้ คือ

1. แม้สิ่งที่ตรวจพบน่าสงสัยว่าเป็นมะเร็ง แต่ต้องตรวจวินิจฉัยอย่างถ้วนถี่ด้วยทีมแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญตามโรค วิเคราะห์ความเป็นไปได้ โดยเฉพาะการอักเสบ

2. การอธิบายขั้นตอนการตรวจวินจฉัยด้วยเหตุผล จะทำให้ผู้ป่วยเข้าใจ และตัดสินใจเข้ารับการรักษา อย่าปล่อยให้ผู้ป่วยต้องเข้าใจผิดและเลิกรับการรักษา

3. การตรวจใดๆ โดยเฉพาะ Tumor Marker เป็นเพียงข้อบ่งชี้ว่ามีโอกาสจะเป็นมะเร็ง แต่ยังไม่ใช่การวินิจฉัยที่แน่นอน    

4. PET/CT ที่มีการเพิ่มของรังสี เป็นได้ทั้งการอักเสบ และมะเร็ง

5. ขอให้ผู้ป่วยทุกท่านใจเย็น อย่าได้หวั่นวิตกกังวลเกินเหตุ จนกว่ารายงานผลของแพทย์จะออกมา ซึ่งไม่ได้โชคร้ายเสมอไป

6. แพทย์จะอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่า แม้ผลการตรวจ หรือ ภาพเอกซเรย์จะดีอย่างชัดเจน แต่ความสำคัญ คือ การสังเกต ติดตาม การรับการตรวจ ตามที่แพทย์นัด โดยเฉพาะผลเลือดที่ยังผิดปกติอยู่   

กรณีศึกษาในผู้ป่วย (ตอนที่ 2)

-ต่อจาก กรณีศึกษาในผู้ป่วยมะเร็ง (ตอนที่ 1)-

จากได้ภาพเอกซเรย์ปอดแล้ว

                  

สิ่งที่ทีมแพทย์ คิดกัน คือ จะอธิบายผู้ป่วย และญาติอย่างไร

                

จะขอตรวจอะไรต่อไปดี เพื่ออะไร...

                 

ด้วยเหตุที่ผู้คนทั่วไปกลัวเรื่องมะเร็งอยู่แล้ว ถ้าบอกสิ่งที่คิดกังวลอยู่ในใจของแพทย์ออกไปตรงๆ ผู้ป่วยคงตกใจมาก อาจจะเลิกตรวจรักษาเลย แต่ไม่บอกอะไรก็ไม่ได้ นอกจากจะต้องเข้าใจ เห็นใจ ในการรอคอยคำวินิจฉัยแล้ว ยังเป็นสิทธิของผู้ป่วยที่ต้องทราบผลการตรวจอีกด้วย

                   

ตอนนี้เป็นความสำคัญที่ผมอยากจะบอกว่า แพทย์ ต้องไม่รีบร้อนในการวินิจฉัยแยกโรค ให้ผู้ป่วยฟังว่า จะเป็นอะไรได้บ้าง เพราะ คำว่ามะเร็ง เป็นคำวินิจฉัยที่ยิ่งใหญ่ และมีผลอย่างมากต่อความรู้สึก แม้แต่คำว่า สงสัย มีโอกาส ก็มีความกังวลมากมายแล้ว (หาอ่านได้ในบทความที่เคยลงมาแล้วใน blog นี้) ขณะเดียวกัน ผู้ป่วยอย่ากดดันให้แพทย์ ต้องเข้าสู่ทางตันในการอธิบาย เปิดโอกาสให้แพทย์ ได้ค้นหา ความจริง และเมื่อชัดเจนแล้ว เชื่อว่าแพทย์ไม่มีใครปิดบังท่าน ตอนนั้นค่อยมาปรึกษาเรื่องการรักษากัน

                 

ในผู้ป่วยรายนี้ เมื่อการตรวจร่างกายไม่พบสิ่งที่ผิดปกติ แต่ผลเลือดและเอ็กซเรย์มีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งสูง ต้องหาการตรวจที่จะให้ได้รับการวินิจฉัยที่แน่นอน  ซึ่งในรายนี้ คือ การส่องกล้องในปอดเพื่อดูพยาธิสภาพในปอด  และตัดชิ้นเนื้อในบริเวณที่สงสัย หรือ ล้างเซลล์ ในหลอดลมออกมา เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา

                  

ในที่สุด ทีมแพทย์ก็ตัดสินใจบอกกับผู้ป่วยว่าจะปรึกษาแพทย์ทางโรคปอด มาดูเรื่องการอักเสบ และให้การรักษา ทางด้านปอดอักเสบที่เห็นก่อน โดยไม่ได้บอกการวินิจฉัยแยกโรคเรื่องมะเร็ง เพราะดูจะเกิดผลเสียมากกว่า ดังนั้น การรักษาในคืนแรกในโรงพยาบาลเราจึงให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน และแก้ไขภาวะขาดน้ำ  ที่เกิดจากการที่กินอาหารได้น้อย

พร้อมกันนั้น ก็พยายามที่จะเล่าเรื่องการส่องกล้องตรวจในปอด ที่อาจจะช่วยให้ทราบว่าเป็นเชื้ออะไรได้ดีกว่าการตรวจเสมหะ 

                

แค่นี้ผู้ป่วยก็เริ่มกลัว และทำท่าจะปฏิเสธ 

                

เราก็เริ่มเสนอวิธีการ Non Invasive หรือวิธีการตรวจที่ง่ายและผู้ป่วยคุ้นเคย คือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ซึ่งผู้ป่วยตอบรับง่ายขึ้น แต่ในครั้งนี้เราได้เสนอการตรวจเพทสแกน (PET Scan) โดยอธิบายว่า เป็นการตรวจที่สามารถดูได้ทั้งร่างกาย ว่ามีการอักเสบมากน้อยแค่ไหน โดยได้อธิบายเพิ่มเติมอย่างกว้างๆว่า เซลล์ที่แบ่งตัวหรืออักเสบ ล้วนแล้วแต่ต้องใช้พลังงานทั้งนั้น โดยเฉพาะประเทศไทย ที่ TB หรือวัณโรค เป็นโรคติดเชื้อที่พบได้มาก และมีอาการไอเป็นเลือด น้ำหนักลด เช่นเดียวกัน

เราไม่อาจเดาใจผู้ป่วยได้ว่าเขารู้สึกอย่างไร ในที่สุดผู้ป่วยยอมรับการเตรียมการตรวจ PET/CT ในวันรุ่งขึ้นได้

                 

วันที่ 2 ผู้ป่วยได้รับการตรวจตามกระบวนการ ซึ่งใช้เวลา 2 ชั่วโมง ผมไปพบผู้ป่วยซึ่งดูกังวล และอ่อนเพลียมาก โดยเห็นรูปผลของ PET  ดังรูป

                    

ท่านจะเห็นได้ว่ามีจุดดำที่กระจายในปอดจำนวนมากมาย ซึ่งเป็นบริเวณที่ผิดปกติ ซึ่งสร้างความกังวลไม่น้อยทีเดียว

                    

แต่ในข่าวร้ายก็มีข่าวดี ที่ได้รับรายงานว่าตอนกลางคืน ผู้ป่วยไอเป็นเลือด และมีไข้มากกว่า 39 องศา จึงได้รับการส่งตรวจเสมหะ เพาะเชื้อ และส่งตรวจหาวัณโรคด้วย

                     

เหตุที่ว่าเป็นข่าวดีด้วย คือโดยทั่วไป มะเร็งจะทำให้มีไข้ได้ แต่เป็นไข้ต่ำๆ ในระดับ 38 องศา การมีไข้สูงจะทำให้โอกาสเป็น นิวโมเนีย หรือ ปอดอักเสบมากขึ้น

                    

ติดตามอ่านตอนต่อไปใน กรณีศึกษาในผู้ป่วย (ตอนที่ 3) นะครับ

กรณีศึกษาในผู้ป่วยมะเร็ง (ตอนที่ 1)

เรื่องการเขียนบอกเล่าตัวอย่างอาการผู้ป่วยนั้น เป็นเรื่องที่มีประโยชน์  แต่เรื่องความลับในอาการผู้ป่วย เป็นเรื่องสำคัญ  ดังนั้นภาพบางภาพที่จะนำเสนอ อาจจะไม่ชัดเจนมากนัก รวมถึงเรื่องบางเรื่องอาจจะไม่ละเอียดเพียงพอ แต่เชื่อว่าจะเป็นประโยชน์ต่อการศึกษาและการนำไปเป็นกรณีศึกษาสำหรับผู้ป่วยรายต่อๆไปได้บ้าง  ผมจึงต้องขอขอบพระคุณท่านผู้ป่วยทุกท่านมา ณ ที่นี้

ที่ผมนำมาเสนอ เพื่อช่วยเป็นครูให้กับพวกเราที่อยู่ในวงการแพทย์ เพราะการเรียนรู้แต่ทฤษฎีจะสู้ของจริงไม่ได้ และบางครั้งไม่ได้ง่ายนัก ที่จะมีโอกาสในการเรียนรู้หรือพบตัวอย่างผู้ป่วยลักษณะนั้น อีกทั้งการเป็นกรณีศึกษาสำหรับผู้ป่วยท่านอื่นซึ่งมีอาการคล้ายคลึงกัน นำไปไตร่ตรอง ช่วยในการวางแผนการรักษาได้เป็นอย่างดี

                     

หวังว่าผลบุญวิทยาทานต่างๆ จะช่วยให้ผู้ป่วยท่านเหล่านี้ สามารถดำเนินชีวิตอย่าง มีความสุขทุกด้านทั้งตนเองและครอบครัวครับ

                   

วันนี้ผมขอนำเรื่องผู้ป่วยท่านหนึ่ง อายุ 50 ปี มาตรวจที่โรงพยาบาลด้วยเรื่องอาการไอติดต่อมา 10 วัน   ไม่มีไข้ น้ำหนักลด ต่อมาเกิดไอเป็นเลือด เหนื่อย นอนไม่หลับ

                   

ประวัติเดิม เมื่อ 1 ปีก่อน มีปัญหาทางเดินอาหาร แน่นท้อง น้ำหนักลด ได้รับการตรวจโดยการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหาร  (Gastroscope) ผลการส่องกล้องไม่พบความผิดปกติอะไร เพียงแต่ผลเลือดในตอนนั้น  Tumor Marker CA 19-9 สูงเล็กน้อย แพทย์ได้แนะนำให้ติดตามผลเลือดเป็นระยะ โดยให้คำอธิบายว่า  Tumor Marker ไม่ได้เป็นเครื่องหมายที่บ่งบอกว่าต้องเป็นมะเร็ง แต่ทว่าต้องติดตามตวจเพิ่มเติม  ถ้ามีการสูงขึ้นของระดับ Tumor Marker  อย่างต่อเนื่อง  อาจต้องตรวจค้นด้วยการวินิจฉัยอื่นๆ

                   

คงจะเป็นด้วยภาระกิจ  หรือเหตุผลอื่น ผู้ป่วยท่านนี้จึงขาดการติดตามการตรวจ  ตามที่หมอแนะนำ

                   

ด้วยประวัติอดีตและประวัติปัจจุบันดังกล่าวคือ ไอมาก ไอเป็นเลือด หลังจากที่ได้รักษาทางด้านอายุรกรรม 2 ครั้ง อาการไอไม่ดีขึ้น 

                    

ร่วมกับผลการตรวจร่างกาย ไม่พบความผิดปกติอะไรเป็นพิเศษ ต่อมน้ำเหลืองไม่โต การตรวจในช่องท้องอยู่ในเกณฑ์ปกติ

                   

ผลการตรวจเลือด CBC ซึ่งเป็นการบ่งบอกอย่างง่ายของเม็ดเลือดแดงที่จะบอกความซีด หรือ ภาวะขาดเลือดและจำนวนเม็ดเลือดขาว ที่จะบ่งบอกสภาวะการติดเชื้อ รวมทั้งเกร็ดเลือด พบว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ (Hb 13.2  WC 5.35  N 62 L25 M10  Plt 171,000)

                   

ในขณะที่ผลเลือดที่ใช้ในการหาโอกาสที่จะเป็นมะเร็งนั้นสูงขึ้น ได้แก่  CEA 12.4 (0- 5) CA125 65 (0-35) CA 19-9  50 (0-35)

                    

ที่สำคัญ คือ ผลเอกซเรย์ปอด พบการกระจายตัว ของบริเวณที่ผิดปกติทั่วไป ดังรูป (เป็นจุดขาวทั่วไปในปอดทั้ง 2 ข้าง)

เมื่อประมวลทั้งหมดแล้ว  สิ่งที่แพทย์คิดถึงและเป็นห่วงมาก คือ มะเร็งกระจายมาที่ปอด  เพราะไอเป็นเลือด ไม่มีไข้ ผลเลือดไม่แสดงถึงการติดเชื้อ  มีประวัติการตรวจเลือดที่ผิดปกติเมื่อ 1 ปี ก่อน โดยไม่เคยตรวจวินิจฉัยหรือติดตามมาก่อน ครั้งนี้ ก็ยังคงขึ้นสูง แม้จะไม่มาก แต่ก็ขึ้นหลายตัว ทั้ง CA 19-9 , CA 125 และ CEA

ผู้ป่วยควรจะได้รับการอธิบายอย่างไร

แล้วจะตรวจ หรือ รักษาอะไรเพิ่มเติม

                     

กรุณาอ่านต่อบทความหน้าครับ
กรณีศึกษาในผู้ปวยมะเร็ง (ตอนที่ 2)

มาตรฐานใหม่ในการรักษามะเร็งตับอ่อนที่สามารถผ่าตัดได้

ภาพประกอบจาก: https://moffitt.org/cancers/pancreatic-cancer/

จากการประชุม ASCO 2016

                 

'มะเร็งตับอ่อนจัดเป็นมะเร็งที่รักษาและวินิจฉัยยาก ส่วนหนึ่งมักจะมาพบแพทย์เมื่อโรคลุกลามมากจนผ่าตัดไม่ได้ อย่างไรก็ตาม แม้จะผ่าตัดได้ อัตราการอยู่รอดก็ไม่ดีนัก

                

จึงมีผู้พยายามศึกษาการรักษาร่วมอื่นเพื่อเพิ่มอัตราการอยู่รอด  การรายงานการศึกษานี้ จึงเพิ่มความหวังในผู้ป่วยในกลุ่มที่ผ่าตัดได้ โดยพบว่าการให้ยาเคมีบำบัดหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อน จะเป็นมาตรฐานใหม่ในการรรักษา ที่มีอัตราการอยู่รอดที่ระยะ 5 ปี เป็น 2 เท่า เมื่อเปรียบเทียบการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว

                  

รายงานการศึกษานี้ เป็นการนำเสนอในการประชุม ASCO 2016 ที่เมือง ชิคาโก สหรัฐอเมริกา โดยเป็นการศึกษาแบบสุ่ม เปรียบเทียบ ระหว่างยา Gemcitabine ร่วมกับ  Capecitabine   เทียบกับยา Gemcitabine  อย่างเดียว 

                  

นายแพทย์ John Neoptolemos จากมหาวิทยาลัย Liverpool ในประเทศอังกฤษ ได้รายงานการศึกษานี้ ซึ่งได้รับการสนับสนุนโดย European Study Group for Pancreatic Cancer ซึ่งเป็นกลุ่มศึกษาการรักษามะเร็งตับอ่อนภาคพื้นยุโรปกล่าวว่า การใช้ยา Gemcitabine ร่วมกับ Capecitabine สามารถเพิ่มอัตราการอยู่รอด โดยมีภาวะแทรกซ้อนที่ยอมรับได้ ทำให้แนวทางการรักษานี้ เป็นมาตรฐานใหม่ในการรักษามะเร็งตับอ่อนที่ผ่าตัดได้

                 

ผลการวิจัยนี้ ได้รับความสำคัญเป็นส่วนหนึ่งในการแถลงข่าว โดย Don Dizon จาก Massachusetts General Hospital Cancer Center กล่าวว่าเป็นผลการรักษาที่มีความสำคัญยิ่ง ที่มีนัยสำคัญต่อโรคที่รักษายาก เช่นมะเร็งตับอ่อน

                                      

ทั้งนี้ เป็นการพัฒนาตามลำดับจากการผ่าตัดอย่างเดียว ต่อมาใช้ยาตัวเดียว คือ Gemcitabine ซึ่งเป็นมาตรฐานมาระยะหนึ่ง ทั้งนี้ในปี 1970 อัตราการอยู่รอดจากการผ่าตัดอย่างเดียวที่ระยะ 1 ปี มีเพียง 10% สำหรับมะเร็งตับอ่อนที่ผ่าตัดได้ (Resectable Pancreatic Cancer) ต่อมาการพัฒนาเทคนิคการผ่าตัด ได้เพิ่มอัตราการอยู่รอดเป็น 5 ปี เท่ากับ 8% และเพิ่มเป็น 11% หลังเพิ่มการฉายรังสีร่วมกับยา (Chemoradiation Therapy) และมีรายงานเพิ่มเป็น 16% ถึง 21% ด้วยยาเสริม ได้แก่ Gemcitabine หรือ Capecitabine

                    

ทั้งหมดเป็นเหตุผลของการศึกษาวิจัยนี้ ซึ่งเชื่อว่า การใช้ยา 2 ตัว คือ Gemcitabine ร่วมกับ  Capecitabine จะดีกว่า Gemcitabine ตัวเดียว

                    

การศึกษานี้ เริ่มตั้งแต่มกราคม 2008 ถึง กรกฎาคม  2014 ใน 92 สถาบัน 6 ประเทศ โดยมีผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนจำนวน 722 คน อายุเฉลี่ย 65 ปี ได้รับการผ่าตัดร่วมกับยาเคมีบำบัด โดยมีลักษณะโรคทั่วไป เป็นก้อนขนาดก้อน 30 มม. ผ่าตัดได้หมด (Clear Margins) 40% มีการลุกลามที่ขอบ 60%, ร้อยละ 80 มีการลุกลามที่ต่อมน้ำเหลือง และร้อยละ 40 ผลพยาธิวิทยา เป็น Poorly Differentiated

                 

การศึกษานี้ ได้หยุดลง เนื่องจากผลการศึกษาที่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยกลุ่มที่ได้ยา 2 อย่างร่วมกัน มีระยะของการมีชีวิตที่อยู่รอด โดยเฉลี่ย 28 เดือน ในขณะที่ใช้ Gemcitabine ตัวเดียว จะเท่ากับ 25 เดือน ซึ่งโดยอัตราการอยู่รอด ที่ 5 ปี เท่ากับ 28.8% กับ 16.3% ในขณะที่ความรุนแรง และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจะไม่แตกต่างกัน

                

นับว่าเป็นอีกก้าวที่สำคัญในการพัฒนาการรักษาโรคมะเร็งตับอ่อนและเป็นความหวังสำหรับผู้ป่วยในกลุ่มนี้  ซึ่งผมเชื่อว่าจะรายงานเพิ่มเติมอีกมากในอนาคต

แหล่งที่มา : Neoptolemos JP, et al "ESPAC-4: A multicenter, international, open-label randomized controlled phase III trial of adjuvan0[c]h;combination chemotherapy of gemcitabine (GEM) and capecitabine (CAP) versus monotherapy gemcitabine in patients with resected pancreatic ductal adenocarcinoma" ASCO 2016; Abstract LBA4006.