Thermal Medicine คืออะไร

Thermal Medicine เป็นศัพท์ทางการแพทย์ที่อาจจะไม่ค่อยคุ้นหูนัก เพราะถือเป็นเรื่องใหม่ที่กล่าวกันมากในช่วงระยะ 10 ปีที่ผ่านมา ถ้าจะให้ความหมายกันกว้างๆ ก็หมายถึงวิชาทางการแพทย์ที่ว่าด้วยการรักษาโรคด้วยอุณหภูมิ หรือ ความร้อน โดยการจัดการอุณหภูมิของร่างกายหรือเนื้อเยื่อ ไม่ว่าจะสูงหรือต่ำกว่าร่างกาย เพื่อการรักษาโรค หรือใช้ทางการแพทย์อื่นๆ ซึ่งโดยความเป็นจริงหากย้อนกลับไปอยู่ในระยะช่วงแรกของการรักษาโรคของมนุษย์ยุคโบราณทั่วโลก ได้ใช้ความร้อนและความเย็น เพื่อประกอบกับการรักษาโรค ไม่ว่าจะเป็นการทำลายเชื้อโรค การรักษาภาวะการชา การสร้างความสมดุลย์ของความร้อนและเย็น เพื่อรักษาโรคภูมิแพ้ การใช้ความเย็นในการเก็บรักษาเซลล์ รวมทั้งการใช้ความร้อนในการรักษาโรคมะเร็ง

                   

ในการวิจัยใหม่ๆช่วงต่อมา มีวัตถุประสงค์เพื่อที่จะเรียนรู้เรื่องผลทางทางสรีระวิทยาในระดับเซลล์และโมเลกุลของการปรับเปลี่ยนทางอุณหภูมิ พร้อมทั้งปฏิกิริยาการตอบสนอง พร้อมกับการพัฒนาเครื่องมือที่ปลอดภัย สามารถควบคุมอุณหภูมิในการใช้เพื่อการรักษา ทำให้ทุกวันนี้ มีการใช้เทคนิคการให้ความร้อนในการรักษาโรคต่างๆเพิ่มขึ้น ที่ใช้กันมากได้แก่ Hyperthermia, Thermal Ablation, Cryopreservation  ซึ่งจะมีวัตถุประสงค์ของการใช้ที่แตกต่างกัน

                  

เทคนิค Hyperthermia ซึ่งเป็นที่รู้จักดีในกลุ่มแพทย์ที่รักษามะเร็ง มีสมาคมต่างๆมากมาย เช่น ESHO หรือสมาคมแพทย์ในยุโรปที่ใช้ Hyperthermia ในการรักษามะเร็ง หรือ JSHO ในประเทศญี่ปุ่น หรือ The Society for Thermal Medicine  หรือ STM ในประเทศสหรัฐอเมริกา โดยจะใช้ความร้อนที่สูงกว่าอุณหภูมิของร่างกายร่วมกับยาเคมีบำบัดและการฉายรังสี ในการรักษาโรคมะเร็ง ซึ่งเป็นการเสริมฤทธิ์กันเฉพาะในก้อนเซลล์มะเร็ง ไม่ว่าจะเป็นคุณสมบัติของความร้อน หรือยาที่มีความจำเพาะต่อความร้อน ที่เรียกว่า Thermally Sensitive Nanoparticles

                

สำหรับกลุ่มที่ไม่ใช่มะเร็ง เช่นการโตของต่อมลูกหมาก หรือที่เรียกว่า BPH (Benign Prostatic Hyperplasia) สามารถใช้ Hyperthermia ในการลดอาการและขนาดของต่อมลูกหมากได้ กลุ่มผู้ป่วยโรคข้อ เช่น ข้อเข่าอักเสบ หรือแม้แต่การลดความอ้วน ด้วยการใช้ความร้อนที่เกิดจากเครื่องที่มีพลังงานแตกต่างกัน  ในการทำลายเซลล์ไขมันใต้ผิวหนัง

                 

Thermal Ablation หมายถึงการทำลายหรือสลายเนื้องอกด้วยความร้อน จริงๆแล้ว จะเป็นได้ทั้งความร้อนที่สูง หรืออุณหภูมิที่ต่ำ หรือถึงจุดเยือกแข็ง ซึ่งปัจจุบันมีใช้ทั่วไปในการรักษาโรคต่างๆกัน เช่น การรักษามะเร็งเฉพาะที่ (Cryoablation, Cryosurgery) หรือการห้ามเลือดในเยื่อบุมดลูก หรือ การแก้ไขการเต้นไม่เป็นจังหวะของหัวใจ โดยมีอุปกรณ์และเครื่องกำเนิดพลังงานที่แตกต่างกัน ได้แก่ Laser, Ultrasound, Microwaves และ Radiofrequency  

                  

Cryopreservation การใช้ความเย็นที่ระดับต่ำกว่า -80 ºC ในการเก็บรักษาเซลล์ให้มีชีวิตอยู่ได้ระยะหนึ่ง เพื่อนำกลับมาใช้-เมื่อจำเป็นในภาย หลัง

                

เมื่อดูในด้านโรคมะเร็ง ได้มีความตื่นตัวและประสบผลสำเร็จในหลายด้าน ที่เด่นชัดคือ การใช้เทคนิค Hyperthermia, Thermal Ablation และ Heat-Activated Drug Delivery   

                      

โดย Hyperthermia (HT) ถูกใช้ร่วมกับรังสีและยาเคมีบำบัด ตั้งแต่ปี 1970 ในระยะ 10 ปี ที่ผ่านมีรายงานการศึกษาที่ได้ผลดีในการใช้ Hyperthermia เพื่อรักษามะเร็งเต้านมที่มีการกลับเป็นใหม่ที่ทรวงอก มะเร็งหลอดอาหาร มะเร็งศีรษะและลำคอ มะเร็งเม็ดสี Melanoma มะเร็งปากมดลูกระยะลุกลาม เป็นต้น

ในปัจจุบัน ในบางประเทศ เช่น เยอรมัน เนเธอร์แลนด์ Hyperthermia เป็นส่วนหนึ่งของมาตรฐานการรักษา มีรายงานการทดลองหลัก ที่แสดงผลการตอบสนองและเพิ่มผลการรักษา รวมทั้งระยะเวลาควบคุมโรค

จากความก้าวหน้าของการใช้เทคนิคการวัดความร้อนด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ทำให้มีความชัดเจนในการวางแผน เชื่อว่าจะเพิ่มผลการรักษามะเร็ง ในช่วงทศวรรษหน้า

                    

Thermal Ablation ที่ใช้ในการรักษาโรคมะเร็ง มักจะใช้อุณหภูมิที่สูงกว่า 50ºC หรือ ในบางกรณีจะใช้ที่ต่ำกว่าจุดเยือกแข็งหรือ Freezing Temperatures เป็นการทำลายเนื้องอกที่รวดเร็วในบริเวณที่ต้องการ มีรายงานการรักษาผู้ป่วยมะเร็งด้วยเทคนิคนี้มากกว่า 100,000 คนต่อปี เช่น ตับ ปอด กระดูก   

ทั้งนี้เครื่องมือที่รักษาได้ผ่านการรับรองของ FDA เช่น ที่เรียกว่า High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU)  เป็นต้น

                   

Heat-Activated Drug Delivery: เป็นการศึกษาแนวใหม่ที่น่าสนใจ ด้วยยาเคมีบำบัดที่อยู่ในลักษณะ  Thermosensitive Liposome หรือ อนุภาคนาโน ที่ปล่อยยาเคมีบำบัดออกมาที่อุณหภูมิ เหนือ 40 ºC   ทำให้เกิดความจำเพาะบริเวณของยา เข้าสู่เนื้องอก

                    

สำหรับความก้าวหน้าทางเชิงลึกของผลการรักษา หรือผลการรักษา ทั้งทางตรงและทางอ้อมของอุณหภูมิ ต่อ การทำงานของเซลล์  เป็นการศึกษาทางชีวโมเลกุลของอุณหภูมิ โดยเฉพาะการตอบสนอง  ที่แสดงออกในรูปพันธุกรรมและภูมิคุ้มกัน รวมทั้งที่ได้รับความสนใจมาก คือเรื่อง Heat Shock Protein (HSP) จะนำไปสู่มาตรฐานการรักษาทางด้านนี้มากขึ้น   

                    

ท่านที่ต้องการรายละเอียดเพิ่มเติมสามารถศึกษาได้จาก วารสารของ The Society of Thermal Medicine ที่ชื่อว่า The International Journal of Hyperthermia ในประเทศสหรัฐอเมริกา หรือ วารสาร Thermal Medicine Japanese Society for Thermal Medicine ของประเทศญี่ปุ่นครับ

เรียบเรียงจาก What is Thermal Medicine? Society for Thermal Medicine www.thermaltherapy.org

กลยุทธ์ใหม่ของการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนตรงในระยะลุกลาม ด้วย Hyperthermia

ภาพประกอบจาก: http://healthcare.utah.edu/huntsmancancerinstitute/cancer-information/cancer-types-and-topics/colorectal-cancer.php

การรักษามะเร็งเร็คตัม หรือ มะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนตรง จะแตกต่างจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนอื่น ที่มักจะมีปัญหาเรื่องการกลับเป็นใหม่เฉพาะที่ ดังนั้น การรักษามาตรฐาน โดย National Comprehensive Cancer Network Practice Guidelines ในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนตรงระยะที่ 2,3 คือ Neoadjuvant Chemoradiotherapy (CRT) หรือ การฉายรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด ก่อนการผ่าตัด

กลยุทธ์ใหม่ที่มีการศึกษานั้น มีรายงานการใช้ตั้งแต่ปี คศ. 2000 และมีรายงานในวารสารทางการแพทย์มาแล้วโดย SERGIO MALUTA  จาก University Hospital, Verona, Italy เรื่อง Regional Hyperthermia Added to Intensified Preoperative Chemo-Radiation in Locally Advanced Adenocarcinoma of Middle and Lower Rectum  ด้วยการนำความร้อนมาร่วมรักษาเพื่อเพิ่มประสิทธผลของการฉายรังสีและยาเคมีบำบัด อีกทั้งได้ศึกษาความปลอดภัยของการใช้ร่วมกันทั้ง 3 วิธี ก่อนผ่าตัด สำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนตรงในระยะลุกลาม (Locally Advanced <cT3-4 N0/þ> Rectal Adenocarcinoma) โดยเริ่มในปี 2000 ถึงปี  2006 ในจำนวนผู้ป่วย 76  ราย  

ความร้อน หรือ Hyperthermia จะถูกใช้ในการรักษาร่วมหลังการฉายรังสี 1-4 ชั่วโมง โดยให้สัปดาห์ละ ครั้งเป็นเวลา 5 สัปดาห์ พร้อมกับ การฉายรังสี 50 Gy ใน 5สัปดาห์ พร้อมทั้งเพิ่มเติมอีก 10 Gy ในตำแหน่งรอยโรคโดยให้ 5FU 200 mg/m2 และ Oxaliplatin 45 mg/m2 ทุกสัปดาห์

ผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัดภายใน 4 - 6 สัปดาห์ หลังการรักษาครบด้วยความร้อน รังสี และยาเคมีบำบัด ผลการรักษาพบว่า  ผู้ปวยทนต่อการรักษาได้ดี โดยมีผลการตอบสนองที่ดูจากพยาธิวิทยาหลังผ่าตัด พบว่า  pCR  หรือ ผลพยาธิวิทยา ไม่พบเซลล์มะเร็ง 18 ใน 76 ราย คิดเป็น  23.6% ส่วนที่ตอบสนองแต่ยังพบเซลล์มะเร็งหลงเหลืออยู่ (Partial Response หรือ PR) พบถึง 34ใน 76 รายหรือเท่ากับ 44.7 % ทั้งนี้ กลุ่มที่ตอบสนอง โดยรอยโรคหายหมดทางพยาธิวิทยา จะมีอัตราการอยู่รอด ที่ดีแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ

แนวทางการรักษานี้เป็นที่น่าสนใจ แต่มีข้อจำกัดในเรื่องเครื่องมือ แนวทางการรักษามาตรฐาน จึงยังเป็นการฉายรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด ในปีนี้ มีรายงานที่น่าสนใจโดย Hisanori Shoji และคณะ ที่ลงในวารสาร Cancer Medicine หน้า 834–843 เมื่อเดือน มิถุนายน  ปี2015  เรื่อง A novel Strategy of Radiofrequency Hyperthermia (Neothermia) in Combination with Preoperative Chemoradiotherapy for the Treatment of Advanced Rectal Cancer ซึ่งรายงานการศึกษาความปลอดภัยในการใช้ความร้อน (Hyperthermia) ร่วมรักษากับยาเคมีบำบัดและการฉายรังสี โดยให้ความร้อนสัปดาห์ละครั้ง ด้วยเครื่องคลื่นวิทยุ (Radiofrequency หรือ  RF) ความถี่  8 MHz ในผู้ป่วย 49 ราย ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนตรง (Rectal  Adenocarcinoma) การรรักษาประกอบด้วยการฉายรังสี  ด้วยเทคนิค Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT) 5 วันต่อสัปดาห์ ในปริมาณรังสีรวม 50 Gy ร่วมกับยาเคมีบำบัด  Capecitabine (1700 mg/m2 per day) 5 วันต่อสัปดาห์ และ ความร้อน สัปดาห์ละครั้ง รวม 5 ครั้ง ใน 5 สัปดาห์   

ผู้ป่วย 33 ราย จาก 49 รายได้รับการผ่าตัดภายใน 8 สัปดาห์ พบว่า 8 ราย หรือ 16.3% ผลพยาธิวิทยา ไม่พบเซลล์มะเร็งเหลืออยู่ 

ส่วนกลุ่มที่ไม่ผ่าตัดนั้น พบว่า 3 ราย ไม่ได้รับการผ่าตัด เนื่องจากการลุกลามของโรค ส่วน 13 รายปฏิเสธการผ่าตัด ซึ่งกลุ่มนี้ พบว่ารอยโรคทางคลินิค (Clinical Complete Response หรือ CR) หายหมด 3 ราย (6.1%)  และอีก 3 ราย(6.1%) ที่รอยโรคเฉพาะที่หายหมด แต่มีการกะจายของโรคไปยังอวัยวะส่วนอื่นๆ

จากทั้ง 2 รายงาน แสดงให้เห็นถึงความปลอดภัย และผลการรักษาที่ดีจากการให้ความร้อน ร่วมกับยาเคมีบำบัด และการฉายรังสี แต่ก็ไม่เพียงพอที่จะใช้ทดแทนการผ่าตัด ดังนั้นในการรักษาที่มุ่งหวังให้หายขาด การรักษาด้วยการผ่าตัด ร่วมกับการฉายรังสีและยาเคมีบำบัด จะเป็นมาตรฐาน แต่ การศึกษาเปรียบเทียบ โดยการเพิ่มความร้อน หรือ Hyperthermia จะเป็นที่น่าสนใจ ในการเพิ่มจำนวนผู้ป่วยที่มีรอยโรคหายหมด จากผลทางพยาธิวิทยา ซึ่งน่าจะส่งผลต่ออัตราการอยู่รอด และการควบคุมโรคเฉพาะที่

ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ ด้วยข้อจำกัดใด หรือ ผู้ป่วยที่มีการกระจายไปตับ หรือ ปอด และไม่ตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว การใช้ความร้อน ก็อาจจะช่วยเพิ่มอัตราการควบคุมโรคได้ ซึ่งน่าจะเป็นกลยุทธ์ที่สำคัญในการเพิ่มประสิทธิผลรักษาในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนตรง  การศึกษาต่อเนื่องน่าจะก่อให้เกิดประโยชน์เมื่อมีการพัฒนาของเครื่องมือมากขึ้น

การใช้ Hyperthermia เพื่อเพิ่มผลการรักษาโรคมะเร็ง (ตอนที่ 2)

ต่อจากครั้งที่แล้วในรายงานจากการสัมนา ของสังคมรังสีมะเร็งวิทยา ในเรื่อง  Hyperthermia หรือ การใช้ความร้อนเพื่อช่วยรักษามะเร็ง   โดยวิทยากรอีกท่านคือ นายแพทย์ภูมิพิศ    ภัทรนุธาพร   แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านรังสีมะเร็งวิทยา คณะแพทยศาตร์รามาธิบดี ได้กล่าวเสริมถึงผลของการใช้ Hyperthermia ในการรักษามะเร็งว่ามีการวิจัยหลายรายงานที่แสดงประโยชน์ชัดเจน ในการใช้ร่วมกับการฉายแสง กล่าวคือ Hyperthermia ช่วยให้การตอบสนอง ต่อการฉายแสง ทำให้ก้อนมะเร็ง บางชนิด ยุบลงได้ดีมากขึ้น  และมีโอกาสหาย มากกว่าการฉายแสงอย่างเดียว เช่น มะเร็งปากมดลูก หรือมะเร็งศีรษะและลำคอ แต่ Hyperthermia ไม่ใช่การรักษาหลัก หรือจะทดแทนการรักษาหลักได้       

ดังนั้นจึงมักจะเลือกใช้ในรายที่การรักษาหลักอาจไม่สามารถทำให้ก้อนมะเร็งยุบได้ดีพอ  เนื่องจากระยะของโรค หรือขนาดของก้อนมะเร็ง        

ในการบรรยายได้ยกตัวอย่างผู้ป่วยที่น่าสนใจ คือ ผู้ป่วยหญิง อายุ 42 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น มะเร็งมดลูกระยะ  ซึ่งเป็นระยะลุกลามได้รับการรักษาหลักด้วยการผ่าตัด  เมื่อ 20 พฤศจิกายน 2012 หลังการผ่าตัด ผู้ป่วยปฏิเสธ การรับยาเคมีบำบัด โดยตัดสินใจไปรับการรักษาแพทย์ ทางเลือก

1 ปี ต่อมา ผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ พบต่อมน้ำเหลือง Paraaortic ด้านซ้ายขนาด 5.5 x 3.8 ซม.  คราวนี้ผู้ป่วยยอมรับยาเคมีบำบัดมาตรฐาน  สูตร Carbo/taxol  จำนวน 6 ครั้ง แต่โรคไม่ตอบสนองต่อยา และพบว่า ก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้น และลุกลามไปที่กระดูกระดับ สันหลังที่ระดับ L2-3 ต้องใช้มอร์ฟีน เพื่อการระงับปวด และปรึกษาเพื่อการใช้ Hyperthermia ซึ่งเมื่อเอกซเรย์ก่อนการรักษา ก้อนมีขนาดใหญ่และลุกลามจนมากดท่อไต   จนเกิดภาวะไตบวม อย่างมาก ตามภาพที่ 1

ภาพที่ 1

 

ผู้ป่วยได้รับการวางแผนการฉายรังสีเฉพาะที่  ดังแสดงในภาพที่ 2 

ภาพที่ 2

ทั้งนี้ผู้ป่วยได้รับความร้อน หรือ Hyperthermia ร่วมด้วย สัปดาห์ละครั้งที่อุณหภูมิจากการวางแผนที่ 43 องศา

ผลการรักษา  : ไม่มีภาวะแทรกซ้อนในระดับที่ 3-4 มีเพียงอาการปวดขณะที่ได้รับความร้อนเท่านั้น   ซึ่งผู้ป่วยได้รับการรักษาครบตามแผนการรักษา โดยสามารถลดยาแก้ปวดและมอร์ฟีน ได้ในสัปดาห์ที่ 2 และหยุดยาแก้ปวดเมื่อครบการรักษา

หนึ่งเดือนต่อมา ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ไม่มีอาการปวดอีก กินอาหารได้ดี เมื่อเอกซเรย์ คอมพิวเตอร์อีกครั้ง พบว่าก้อนมีขนาดลดลงอย่างมาก ภาวะการอุดตันของไตหายไปดังภาพที่  3

ภาพที่ 3

ตัวอย่างนี้ จะเห็นได้ชัดเจนถึงประโยชน์ของการใช้ความร้อนร่วมรักษา 

อย่างไรก็ตาม โรคมะเร็งมีเรื่องที่เราไม่รู้อีกมาก ไม่ว่าการรักษาใดก็ตาม ที่ได้ผลในคนหนึ่ง แต่อาจ ไม่ได้ผลในอีกคนหนึ่งก็เป็นได้  ท่านผู้ป่วยและญาติโปรด อย่าลืมปรึกษาแพทย์เจ้าของไข้นะครับ