การเพิ่มผลการรักษามะเร็งด้วย Radiosensitizer

วันนี้ผมมีประเด็นสำคัญที่ต้องอธิบายผู้ป่วยท่านหนึ่ง ซึ่งป่วยเป็นมะเร็งโพรงหลังจมูก และได้รับการปรึกษามาเพื่อการฉายรังสี โดยก่อนหน้านั้นแพทย์ประจำตัวได้ปรึกษาอายุรแพทย์ทาง เคมีบำบัดแล้ว ได้คำตอบว่าจะฉายรังสีเพียงอย่างเดียว

                 

แต่พอมาพบแพทย์ทางรังสี รับทราบว่าจะให้ยาเคมีบำบัดร่วมด้วย ผู้ป่วยก็เลยแย้งว่าโรคของเขาพบโดยบังเอิญ และแพทย์จัดอยู่ในระยะที่หนึ่ง หรือ T1N0M0 ยังไม่มีการกระจาย ไม่ต้องให้ยาเคมีบำบัด        

ผมชี้แจงว่า คำแย้งของเขาไม่ผิดเพราะในแนวทางการรักษาในรอยโรคขนาดนี้ มักจะหายได้ด้วยรังสีมากกว่า ร้อยละ 90

                    

แต่ประเด็นอยู่ที่ว่า แพทย์ทางรังสี เห็นแล้วว่า เป็น T1- คือ รอยโรคอยู่ในโพรงหลังจมูก แต่ทว่าก้อนมีขนาดโต ทั้งย้อนออกทางด้านข้างประมาณ 1.5 ซม. มีความความเสี่ยงที่จะเกิดการกลับมาเป็นใหม่ได้ หากการตอบสนองด้วยรังสีไม่สมบูรณ์ (ดื้อต่อรังสี) อีกทั้งแพทย์ไม่ต้องการให้รังสีสูง เนื่องจากจะเกิดการเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน จึงเลือก การใช้ยาเสริมผลของรังสี หรือที่เรียกว่า Radiosensitizer   

                     

แต่บังเอิญ ที่เลือกใช้เป็นยาในกลุ่มยาเคมีบำบัดชนิดหนึ่ง ทำให้เกิดความเข้าใจผิดว่าทำไมยังเลือกใช้ยาเคมีบำบัด ซึ่งโดยทั่วไป ยาเคมีบำบัดมักจะใช้ในรอยโรคขนาดใหญ่ หรือ กระจาย หรือ ในการรักษาเสริมในกรณีที่โรคมีโอกาสกระจายทั่วร่างกาย

Radiosensitizer คือ สารหรือยาที่เพิ่มผล หรือเพิ่มประสิทธิภาพของรังสีในการทำลายเซลล์มะเร็ง ซึ่งมีหลากหลายชนิด เพื่อแก้ข้อจำกัดในการตอบสนองของรังสี ได้แก่

1. สภาวะขาดออกซิเจนของเซลล์มะเร็ง ที่เรียกว่า Hypoxia โดยเฉพาะก้อนมะเร็งที่มีขนาดใหญ่ และหลอดเลือดที่มาเลี้ยงมีขนาดเล็ก จะทำให้เลือดเลี้ยงได้ไม่เพียงพอ เกิดภาวะขาดออกซิเจน กลุ่มนี้จะดื้อต่อรังสี เราจะมียาต่างๆ เช่น Misonidazole, Metronidazole, 5-bromodeoxyuridine    Tirapazamin, Trans Sodium Crocetinate รวมทั้งยาเคมีบำบัด ที่ทำให้เซลล์มะเร็งไวต่อรังสีมากขึ้น โดยเฉพาะในก้อนมะเร็งที่ขาดออกซิเจน จะเพิ่มประสิทธิภาพสูงเป็น 2-3 เท่า โดยการเกิดสิ่งที่เรียกว่า DNA-dDamaging Free Radicals หรือ อนุมูลอิสระที่ทำลาย DNA และ

2. ยาเคมีบำบัดทำลาย DNA โดยตรง หรือ เสริมฤทธิ์การทำลาย DNA จากการฉายรังสี โดยออกฤทธิ์ยับยั้งกลไกการซ่อมแซมของเซลล์หลังได้รับรังสี (Sublethal และ Potential Lethal Damage Repair) ทำให้การซ่อมแซมของเซลล์มะเร็งทำได้ไม่ดี เซลล์มะเร็งก็จะตายในที่สุด ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ Cisplatin, Hydroxyurea และ Nitrosourea 5 FU Gemcitabine

3. ช่วยในการทำลายเซลล์ในระยะต่างๆของวงจรชีวิตของเซลล์ โดยเซลล์ในระยะ G2 และ M เป็นระยะที่ไวต่อรังสีที่สุด ในขณะที่ ระยะ S ดื้อต่อรังสีที่สุด ยาเคมีบำบัด ในบางกลุ่ม เช่น Camptothecin  ซึ่งออกฤทธิ์ต่อเซลล์ในระยะ S จะช่วยทำลายเซลล์ซึ่งไม่ไวต่อรังสี และช่วยให้เกิดการเคลื่อนตัวของเซลล์มะเร็งไปสู่ Mitotic Phase หรือระยะ G2 และ M ซึ่งเป็นช่วงที่ไวต่อรังสีรักษา

โดยหลักการของการรักษาแบบผสมผสาน จะช่วยทำให้ผลการรักษามากขึ้น แต่ภาวะแทรกซ้อนจะไม่มากขึ้น เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากยาและรังสีจะแตกต่างกัน เมื่อเราไม่ให้รังสีหรือยาในขนาดปริมาณรังสีสูง ก็จะทำให้ภาวะแทรกซ้อนลดลง

นอกจากยา หรือ สารต่างๆแล้ว  ความร้อน หรือ Hyperthermia ก็เป็น Radiosensitizer อย่างหนึ่ง ที่มีข้อดี คือ ไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อน ซึ่งจะแตกต่างจากการใช้ยาเคมีบำบัด ขณะนี้เริ่มมีการใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้น ท่านสามารถอ่านได้จากเรื่องการรักษามะเร็งด้วยความร้อนใน Blog นี้เพิ่มเติมได้ครับ                     

                           
ดังนั้น การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด โดยเฉพาะในผู้ป่วยท่านนี้จึงเป็นเรื่องการเสริมผลการรักษา ไม่ใช่ การใช้ยาเคมีทั่วไป ซึ่งจะมีปริมาณยาที่น้อยกว่า ช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้น โดยไม่ต้องเพิ่มปริมาณรังสี ซึ่งเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนในระยะยาวได้ หวังว่าคงเป็นประโยชน์ และเพื่อเพิ่มความเข้าใจของท่านผู้อ่านที่อาจประสบปัญหาคล้ายคลึงกันบ้างนะครับ