รายงานการประชุมวิชาการมะเร็งวิทยา ภาคพื้นยุโรป ECC ( European Cancer Congress ) ประจำปี 2015

จากการที่ผมได้มีโอกาสไปฟังประชุมใหญ่ ทางวิชาการด้านมะเร็งวิทยา ภาคพื้นยุโรปหรือ ECCO(European Cancer Congress) เมื่อวันที่ 26 กันยายน 2015 ณ กรุงเวียนนาประเทศออสเตรีย มีผู้เข้าร่วมประชุมหลายพันคน พร้อมวิทยากรทั่วโลก ที่มีความเชี่ยวชาญมาเสนอความก้าวหน้าทางการรักษาโรคมะเร็ง ผมจึงถือโอกาสนำความก้าวหน้าที่มีความสำคัญ มาเสนอให้ทีมสู้มะเร็งเราได้รับทราบ ซึ่งผมเลือกจากรายงานที่ถูกคัดเลือกนำเสนอใน Oncopost ซึ่งเป็นจุดเด่นของงาน ผมจะนำเสนอไปตามลำดับวันที่ประชุม โดยจะเขียนให้ง่าย แต่อาจจะเข้าใจยาก หากท่านผู้อ่านท่านใด ช่วยเสริมให้เข้าใจง่ายๆ จะเป็นพระคุณอย่างยิ่ง เพื่อประโยชน์ของพวกเราครับ

1. การใช้รังสีรักษาร่วมกับภูมิคุ้มกันบำบัด

เป็นที่ทราบกันดีว่ารังสีรักษาเป็นหนึ่งในบทบาทหลักของการรักษามะเร็ง ในขณะที่ภูมิคุ้มกันบำบัดซึ่งเป็นสิ่งที่กล่าวถึงมานาน แต่หากจะนับว่าเป็นแนวทางในการรักษาโรคมะเร็งนั้น ยังถือว่ายังใหม่อยู่   การนำทั้งสองสิ่งมารวมกัน จึงเป็นสิ่งที่น่าสนใจเป็นอย่างยิ่ง

เป็นที่ยอมรับว่า รังสี สามารถก่อให้เกิดการตายของเซลล์ โดยผ่านทางกระบวนการภูมิคุ้มกัน ทำให้มีการหลั่งสารสื่อกลางของการอักเสบ (Inflammatory Mediator) กลุ่ม T-cel- Recruiting Chemokines , Interferon18  และ Tumor Necrosis Factor Alpha  และเพิ่ม Expression ของ Tumor Cell Antigen  ซึ่งจะถูกจับด้วย T-cells  นำไปสู่การทำลายเซลล์มะเร็ง

จากการเฝ้าสังเกต พบว่าการตายของเซลล์ไม่ได้เกิดเฉพาะในตำแหน่งที่ฉายรังสีเท่านั้น แต่เกิดในตำแหน่งอื่นๆที่เกิดจากการกระจาย เรียกว่า Abscopal Effect ซึ่งเป็นการยืนยันผลของรังสีในด้านระบบภมิคุ้มกัน แต่ผลนี้ อาจจะไม่เพียงพอในการทำลายเซลล์มะเร็งได้ชัดเจน แต่นำไปสู่การใช้รังสีในการเสริมผลของภูมิคุ้มกันบำบัด โดยปัจจัยสำคัญ คือการเลือกชนิดภูมิคุ้มกัน ปริมาณรังสีต่อครั้ง และปริมาณรังสีรวม ซึ่งปัจจัยเหล่านี้ จะเกิดความแตกต่างในมะเร็งแต่ละชนิด

ในการศึกษาทางคลินิค พบว่า การใช้ร่วมกันของรังสีและภูมิคุ้มกันบำบัด มีความปลอดภัย สามารถนำไปรักษาผู้ป่วยมะเร็งในระยะลุกลามหรือล้มเหลวจากการรักษาอื่นได้

มีรายงานซึ่งน่าสนใจของกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีการกระจายและล้มเหลวจากการรักษาทางฮอร์โมน และ การใช้เคมีบำบัด Doctexel แต่ตอบสนองต่อการใช้ T-Lymphocyte Antigen-4 ( CTLA-4 ) Monoclonal Antibody , Ipilumumab หลังการฉายรังสี นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาในอีกหลายโรค เช่น Melanoma และ Glioma 

ศาสตราจารย์ Alan Melcher จากมหาวิทยาลัย St Jame   ประเทศอังกฤษ  ได้กล่าวว่า การใช้รังสีรักษา เพื่อเสริมศักยภาพของภูมิคุ้มกันบำบัด ได้สร้างความตื่นเต้นต่อวงการแพทย์ด้านมะเร็งวิทยา ซึ่งจะนำไปสู่การรักษาแบบที่มีค่ายิ่งในผู้ป่วยมะเร็ง

2. Renal Cell Carcinoma : Immunotherapies Extend Survival

สองรายงานการศึกษาที่น่าจะนำสู่การเปลี่ยนแปลงใหม่จากการรักษาหลัก ในมะเร็งเซลล์ไต หรือ Renal Cell Carcinoma ในระยะลุกลามหรือมีการกระจายที่มีข้อจำกัด และผลอัตราการอยู่รอดต่ำคือ ศาสตราจารย์ Padmanee Sharma จาก MD Ander Cancer Center สหรัฐอเมริกา รายงานการใช้ยา Nevalumab ในการศึกษาแบบสุ่ม ได้อัตราการอยู่รอดเฉลี่ย 25 เดือนซึ่งสูงกว่า 19 เดือน ที่ใช้ยามาตรฐานเดิม Everolimus  อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p= 0.0018) ในขณะที่มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า

Nevolumab เป็น PD-1 Immune Checkpoint Inhibitor ซึ่งได้รับการอนุมัติในการใช้สำหรับมะเร็งผิวหนังชนิด Melanoma และ มะเร็งปอดชนิด Non-small cell ผลการศึกษาในครั้งนี้ จะนำไปสู่มาตรฐานการรักษาในอนาคต

นอกจากนั้น ยังมีรายงานที่แสดงว่า Tyrosine Inhibitor Cabozantinib ก็ให้ผลการรักษาที่ดีเป็น 2 เท่า ในเรื่อง Progression-Free Survival  เมื่อเทียบกับยามาตรฐาน Everolimus 

ศาสตราจารย์ Toni Choueiri จาก Dana Farber Cancer Institute บอสตัน สหรัฐอเมริกา ได้กล่าวถึงโอกาสการพัฒนาการรักษาต่อเนื่องโดยการร่วมกันของ Cabozantinib  กับ Immune Check Point Inhibitor  ในมะเร็งระบบทางเดินปัสสาวะ

3. Long Term Benefits of Hyperthermia in Localized Soft Tissue Sarcoma

ในการประชุมวันที่ 2 ของ ECC 2015 นอกจากเรื่องภูมิคุ้มกันบำบัดที่เป็นเรื่องเด่นแล้ว ยังมีรายงานที่มีความน่าสนใจเป็นอย่างยิ่ง โดยศาสตราจารย์ Rolf Issels จากประเทศเยอรมัน ศึกษาการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเนื้อเยื่อจำนวน 341 คน ที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด Etoposide / Ifosphamide/ Doxorubicin อย่างเดียว หรือ ร่วมกับ ความร้อน Hyperthermia  42 องศา  60 นาที ในวันที่ 1,4  ของการได้ยา

ในการติดตามเฉลี่ย 74 เดือนในกลุ่มที่ได้รับ Hyperthermia จะมีอัตราการอยู่รอดที่ยาวกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ  15.4  ต่อ 6.2 ปี  อัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี เท่ากับ 63 % ต่อ  51 %

ศาตราจารย์ Issels ได้ให้ข้อสรุปว่าการเพิ่ม Hyperthermia เสริมผลยาเคมีบำบัด ควรได้รับการพิจารณา เป็นมาตรฐานในการรักษา high –risk soft tissue sarcoma

(เอกสารอ่านเพิ่มเติม Issels RD, et al. Lancet Oncol 2010;11:561-70 และ Toraya-Brown S., et al Int J Hyperthernia  2014;30:531-9)

ผมหวังว่า ความก้าวหน้านี้ จะเป็นอีกหนึ่งความหวังที่จะช่วยผู้ป่วยมะเร็ง  ไม่ว่าจะเป็น Hope or Hype ความหวังหรือความเว่อร์ เราคงต้องใช้ดุลยพินิจในการเพิ่มโอกาสให้ผู้ป่วย อย่าใช้ตามกระแสโดยขาดหลักฐานที่เหมาะสม โดยเฉพาะการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ต้องพัฒนา เพื่อตรวจหาปัจจัยการตอบสนองที่แน่นอนที่สุด อย่างไรก็ตาม ความรู้ด้านพื้นฐานทางชีววิทยา กำลังนำไปสู่การพลิกมิติการรักษาโรคมะเร็งด้วย ความสัมพันธ์และความสำคัญทางคลินิค จากการะตุ้นระบบภูมิคุ้มกันที่กล่าวมาไม่ว่าจะเป็นยา ฮอร์โมน ความร้อน Hyperthermia และแม้แต่รังสีก็เพิ่งจะชัดเจนมากขึ้นในปีนี้ครับ มีคนกล่าวว่า มาเร็วกว่าที่คิด  ผมเชื่อว่าในระยะ 5 ปีข้างหน้า จะชัดเจนมากขึ้นครับ 

New Normal กับ ปัญหาทางสาธารณสุข

New normal  หรือ New Reality เป็นวลี ที่นิยมใช้กันทั่วไปในหลายวงการ  ทั้งด้านเศรษฐกิจ การเมือง ด้วยความหมาย คือ ความปกติในรูปแบบใหม่ หรือ บรรทัดฐานใหม่ วันนี้ผมลองนำมาพิจารณาทางด้านสาธารณสุขกันบ้างนะครับ

ความหมายทางด้านดี ของ New Normal นั้นค่อนข้างจะชัดเจน และเราอยากให้เกิดขึ้น เช่น การพัฒนาแนวทางการรักษา การศึกษาวิจัย ทำให้มีมาตรฐานการรักษาที่ใช้ยึดถือปฎิบัติ การรับรองคุณภาพ จนกระทั่งเกิดสิ่งที่เป็นปกติใหม่ คือ โรงพยาบาลที่มีคุณภาพ (Quality Hospital) ซึ่งสามารถดูได้ระดับหนึ่งจากการผ่านมาตรฐาน HA ทำให้มีการพัฒนาระบบบริการที่ถือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง หรือที่กำลังนิยม เพื่อแสดงความเป็นมาตรฐานระดับนานาชาติ คือ JCI

วันนี้ กำลังมีโรงพยาบาลคุณธรรม (Moral Hospital) ซึ่งกระทรวงสาธารณสุข ได้พยายามผลักดันให้เกิดขึ้น ด้วยความเห็นส่วนตัว หากได้ชื่อว่า โรงพยาบาล ต้องมีคุณธรรมอยู่ในตัวเองอยู่แล้ว ซึ่งเป็นปกติหรือ Normal เดิม แต่ทำไมต้องวางกรอบและรณรงค์ให้เกิดขึ้น หรือ New Normal คุณธรรม ได้หายไป 

ผมเชื่อมั่นว่า บุคลากรทางการแพทย์ มีสิ่งที่อยู่ในใจตลอดเวลา คือ พระโอวาทที่ว่า การช่วยเหลือเพื่อนมนุษย์ เป็นกิจที่หนึ่ง แต่สิ่งที่ผมกังวลและสงสัยว่าเกิดอะไรขึ้นคือ ข่าวการร้องเรียนและฟ้องร้องเกิดขึ้นบ่อยและถี่มากขึ้น ซึ่งสาเหตุน่าจะมาจาก

1. การบริการทางการแพทย์  มีความไม่แน่นอน และมีตัวแปรที่เกิดขึ้นได้มากมาย โอกาสความถูกต้อง 100 % ไม่มีในทางการแพทย์

2. การหมุนเวียนแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ โดยเฉพาะในต่างจังหวัด ทำให้ขาดความต่อเนื่องของการบริการ ขาดความชำนาญ  ตามช่วงของการเปลี่ยนแปลง

3. การคิดค่าบริการที่แพงขึ้น ด้วยความจำเป็นทั้งการพัฒนา หรือการ ลงทุนในภาคเอกชนทำให้ความคาดหวังของผู้รับบริการสูงขึ้น

4. ประชาชนมีการศึกษาดีขึ้น สามารถค้นคว้าหาความรู้ เปรียบเทียบการบริการที่ได้รับ 

5. เห็นตัวอย่างการฟ้องร้องที่ชนะ และได้รับค่าตอบแทน

6. ความไม่พอใจในการให้การบริการ ได้รับการเอาใจใส่จากเจ้าหน้าที่ ด้านสาธารณสุขน้อยกว่าที่คาด    เมื่อเกิดเหตุจึงมุ่งจะฟ้องร้องกัน

ความสัมพันธ์ที่เสื่อมลงของแพทย์และบุคลากรทางด้านสาธารณสุขกับผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นภาครัฐและเอกชนล้วนแล้วแต่นำไปสู่ความล้มเหลวในเชิงการบริการทางการแพทย์ในอนาคต และเมื่อไรก็ตามที่ความศรัทธาหมดไป เมื่อนั้นความสัมพันธ์ที่ดีของหมอกับผู้ป่วยก็จะหายไป การบริการทางสาธารณสุข จะเข้าสู่วงจรของการซื้อขายบริการ ติดสลากขายตั้งแต่ยา ยันค่าบริการ เพื่อป้องกันการค้ากำไรเกินควร อย่างที่กำลังจะเป็น เมื่อนั้น คดีจะเต็มบ้านเต็มเมือง ตามมาด้วยกฎหมายที่กำลังร่างกันอีกมากมาย    อย่าฟ้องกันเลยครับ  ไม่มีใครอยากผิด แต่เมื่อผิดแล้ว ก็ช่วยเหลือ กันดีกว่า 

เอกชนบางแห่งถึงกับตั้งกองทุนชดเชยการเรียกร้องของคนไข้ เพื่อการประกันความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น ทั้งการประกันของตัวแพทย์  และโรงพยาบาล  ซึ่งอาจจะเป็นส่วนหนึ่งของค่ารักษาที่แพงขึ้น

แน่นอนที่สุด ความสูญเสีย หรือ การได้รับผลกระทบใดทั้งร่างกายและจิตใจ ควรอย่างยิ่งทีจะได้รับการดูแล แต่หากเกิดจากความเอื้ออาทร ด้วยความรัก ก็น่าจะดีกว่าการฟ้องร้องนะครับ ผมชอบความคิดของท่านผู้บริหารท่านหนึ่งที่ถามในที่ประชุมแพทย์ว่า คดีที่จะถูกฟ้องร้องอยู่ในขั้นตอนใด แม้นเราไม่ผิด และน่าจะชนะคดี เพราะเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้  5-10 % แต่ถ้ายังไม่ขึ้นศาล ก็ไกล่เกลี่ย อธิบายให้เข้าใจ พร้อมทั้งช่วยเหลือค่าใช้จ่ายและค่ารักษาเขา น่าจะดีกว่า เพราะตัวผู้ป่วยก็ได้รับผลกระทบทางกายและใจแล้ว พร้อมทั้งกำชับให้ผู้ให้บริการทุกสาขา ไม่ว่าแพทย์ พยาบาล มีจิตสำนึกในหน้าที่ และหาทางป้องกันความผิดพลาดไม่ให้เกิดขึ้นอีก ให้ความจริงใจ ห่วงใยดูแลคนไข้เสมือนญาติตนเอง

ดังนั้นแนวทางแก้ไขที่สำคัญ คือ การสื่อสาร และ ความเป็นธรรม หันหน้าเข้าหากันเถอะครับ สื่อสารกันให้เข้าใจ อภัยซึ่งกันและกัน ช่วยเหลือเกื้อกูลกัน สังคมเราจะน่าอยู่ และอบอุ่นใจ มีความสุขมากขึ้น  อย่าให้วงการแพทย์ เป็นธุรกิจ ที่พร้อมจะเกิดความหายนะ 

อย่าสร้างค่านิยม ต้องแพง จึงจะเป็นของดี

อย่าคิดว่าแพทย์ที่เก่งต้องค่าตัวสูง

อย่าคิดว่า รายได้น้อยไม่ใช่คนเก่ง  

ทุกวันนี้ เริ่มใช้เกณฑ์นี้ เป็นตัววัดความเป็นคนเก่ง เป็นหมอแม่เหล็กที่มีคนไข้รอคิว โดยไม่มีเวลาแม้แต่จะตรวจให้ละเอียด หรือ อธิบายให้เข้าใจ การดูแลทางจิตใจ หรือ การให้กำลังใจ แทบไม่มีเลย เหลือเพียงการคำนวณค่ารักษาว่าไหวหรือไม่ ถ้าไหว ก็รักษา ถ้าไม่ไหว ก็ส่งต่อ

                  

ในส่วนโรงพยาบาลเอกชน ก็กำไรแต่พอควร เป็นสาธารณกุศลที่อิ่มใจในการช่วยผู้ป่วยและสังคม บุญกุศลจะเป็นของท่าน  ไม่น้อยไปกว่าการบริจาคเงินเพื่อการกุศล ที่ปรากฎข่าวทางสังคม

โปรดอย่าให้การฟ้องร้องแพทย์ โรงพยาบาล กลายเป็น New Normal หรือบรรทัดฐานใหม่ที่ดีกว่า  อย่าเอาชนะกันด้วยการออกกฎหมายมากมาย เพราะการแพทย์ เป็นเรื่องของมนุษยธรรมครับ มาช่วยกันรักษาสิ่งที่ดีๆไว้เถอะครับ

          

                

    

อดีตผู้นำ-ใจเหนือมะเร็ง

ที่มาภาพประกอบ: http://www.usatoday.com/story/news/nation/
2015/08/20/jimmy-carter-discuss-battle-cancer-today/32040571/

โดยทั่วไปผู้ป่วยที่รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็ง มักจะมีแต่ความกลัว ส่วนใหญ่ไม่อยากพูดถึง หรือไม่อยากให้ใครรู้ว่าว่าตัวเองมีโรคร้าย

แต่หนึ่งในผู้ป่วยที่น่านับถือ คือ อดีต ประธานาธิบดี จิมมี คาร์เตอร์ ของสหรัฐ กล้า ประกาศว่าท่านป่วยเป็นโรคมะเร็ง ในวัย 90 ย่างเข้า 91 เดือนตุลาคม ที่จะถึงนี้ ท่านได้แถลงข่าวเมื่อวันที่ 20 ส.ค.2558 ที่ศูนย์คาร์เตอร์ (Carter Center) เมืองเเอตเเลนตา สหรัฐอเมริกา ว่า มะเร็งในตัวท่าน ซึ่งเริ่มต้นที่ผิวหนัง ชนิด Melanoma หรือมะเร็งเม็ดสี กำลังลุกลามจากตับไปสู่สมองอย่างรวดเร็ว ขณะนี้เชื้อมะเร็งได้ลามขึ้นไปถึงสมอง 4 จุดเเล้ว หลังจากที่เคยประกาศเมื่อวันที่ 3 สิงหาคม ที่ผ่านมาว่าเขาได้เข้ารับการผ่าตัดเนื้อร้าย  ขนาดเล็กออกจากตับ

เมื่อดูในข่าว CNN ท่านเเถลงข่าวด้วยใบหน้ายิ้มเเย้มเเละมีกำลังใจที่ดี โดยของดปฎิบัติภารกิจทั้งหมดเพื่อเข้ารับการรักษาก่อน ตามที่แพทย์แนะนำ โดยจะเริ่มรับการฉายรังสี เพื่อทำการรักษา ทั้งนี้ไม่ว่าผลการรักษาจะออกมาอย่างไร ก็พร้อมจะเผชิญกับโรคร้ายดังกล่าว ทั้งนี้ท่านได้กล่าวว่า อนาคตของท่านอยู่ในมือของพระเจ้าที่ท่านศรัทธา “It is in the hands of the god I worship “

จากข่าวนี้ ผู้คนชื่นชมในความกล้าและแกร่งของท่าน ทั้งยังได้รับโทรศัพท์แสดงความเป็นห่วง ส่งคำอวยพรจาก โอบามา  บิลคลินตัน และอีกหลายๆคนที่มีชื่อเสียงโด่งดัง

ท่าน จิมมี คาร์เตอร์ จากพรรคเดโมเเครต ผู้ดำรงตำเเหน่งประธานาธิบดีสหรัฐฯคนที่ 39  ระหว่างปี พ.ศ. 2520-2524 ทำงานภาคสังคมมาตลอดชีวิต ทั้งด้านการส่งเสริมด้านสุขภาพอนามัย เเละงานวิจัยทางการแพทย์ในประเทศยากจน จัดโครงการก่อสร้างบ้านให้ผู้ไร้ที่อยู่อาศัย ทั้งในสหรัฐและประเทศต่างๆ รวมประเทศไทยโดยเฉพาะการสร้างบ้าน 82 หลังที่เชียงใหม่ เพื่อเทอดพระเกียรติในหลวง 82 พรรษา นอกจากนี้ยังส่งเสริมสิทธิมนุษยชนผ่าน "องค์กรคาร์เตอร์เซ็นเตอร์" เป็นคนกลางแก้ไขปัญหาลด-ความขัดแย้งทางการเมืองระหว่างประเทศ   จนได้รับรางวัลโนเบลสาขาสันติภาพในปีพ.ศ.  2545

                

ที่น่าสนใจอย่างยิ่ง เกี่ยวกับมะเร็ง  คือ ประวัติครอบครัว ของท่านคาร์เตอร์นั้น  บิดา น้องชาย  และน้องสาว 2 คน ต่างเสียชีวิตด้วยมะเร็งตับ ส่วนมารดา เป็นมะเร็งเต้านม ก่อนที่เชื้อจะลามไปที่ตับอ่อน    เรียกว่า เกือบทั้งครอบครัวของท่านล้วนแล้ว แต่ เผชิญ กับปัญหา โรคร้าย

นัยสำคัญของข่าว นำมาซึ่งสิ่งที่อยากขอเน้นย้ำอีกครั้งกับท่านผู้อ่าน เพื่อความเข้าใจที่ถูกต้องว่า

1. เซลล์มะเร็งเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของรหัสพันธุกรรม

2. มะเร็งไม่ได้ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ ในเชิงที่พ่อแม่เป็น แล้วลูกต้องเป็น เช่น พ่อแม่ตาสีฟ้า แล้ว ลูกต้องตาสีฟ้า

3. หลักฐานที่ชัดเจน คือ พ่อแม่เป็นแล้วลูกมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นมะเร็ง

4. รหัสพันธุกรรมที่ผิดปกติ อาจจะนำไปสู่การเป็นหรือไม่เป็นมะเร็งก็ได้

5. การเกิดมะเร็งจะเป็นการเปลี่ยนแปลง ด้วยหลายปัจจัยร่วมกัน และใช้ระยะเวลาในการเปลี่ยนแปลง  โดยความไม่สมดุลย์ ของ Oncogene และ Suppressor Gene  ซึ่งเป็นยีน ที่จะนำไปสู่การเกิดมะเร็ง และยีนที่ควบคุมการเกิดมะเร็ง

ท่านจิมมี่คาร์เตอร์ เป็นผู้ที่มีการดำเนินชีวิตที่ดีเยี่ยม รักษาสุขภาพที่ดี ไม่ว่า ท่านจะมีชีวิตอยู่ต่อได้อีกนานเท่าไรก็ตาม โรคร้ายมิอาจทำให้ท่านทุกข์ทรมาน เกรงกลัว หรือวิตกกังวลได้เลย ท่านพร้อมที่จะเปิดเผย ให้ผู้คนรับทราบอย่างเข้มแข็ง

เดินหน้ารักษาอย่างไม่ย่อท้อ  

                   

อดีตประธานาธิบดี จิมมี คาร์เตอร์เป็นตัวอย่าง ทั้งในฐานะผู้นำ และผู้ป่วยมะเร็งที่มะเร็งทำร้ายจิตใจท่านไม่ได้เลย  ท่านเป็นอดีตผู้นำสหรัฐอเมริกาแต่วันนี้ท่านกำลังเป็นผู้นำ ให้มวลมนุษย์เข้มแข็ง ต่อสู้กับโรคร้ายอย่างมีสติ เข้มแข็ง ดำรงชีวิตอย่างมีคุณค่า และมีความสุข ครับ ท่านสมควร ได้รับการยกย่องว่า ใจท่านเหนือมะเร็ง จริงๆ