มะเร็งเต้านมระยะที่ศูนย์

เครดิตภาพประกอบ: http://www.ndtv.com/health/breast-conserving-surgery-plus-
radiation-increases-survival-rates-for-some-women-1253632

โดยทั่วไป เรามักจะได้ยินว่า มะเร็งแบ่งเป็น 4 ระยะ โดยเข้าใจกันว่าระยะที่ 1 เป็นระยะเริ่มแรกที่เรียกว่าเป็นน้อย ส่วนระยะที่ 4 หมายถึง โรคมีการลุกลามมากจนถึงระยะสุดท้ายแล้ว และพอจะได้ยินกันบ้าง คือ ระยะก่อนการเป็นมะเร็ง ซึ่งหมายถึงเซลล์ที่มีการเปลี่ยนแปลงจากเซลล์ปกติ ไปสู่เซลล์พร้อมที่จะเป็นมะเร็ง  

แต่พอได้ยินคำว่ามะเร็งระยะศูนย์  ก็มักจะงงว่าเป็นมะเร็งหรือไม่ เพราะส่วนใหญ่มักไม่มีอาการบ่งบอก และตรวจพบจากการตรวจคัดกรอง มะเร็งเต้านมระยะศูนย์ ที่เราเรียกว่า Ductal Carcinoma in Situ หรือ DCIS ถูกจัดกลุ่มว่าเป็นมะเร็งที่ไม่คุกคามต่อชีวิต ที่น่าสนใจคือ มะเร็งเต้านมระยะศูนย์ เป็นมะเร็งที่พบได้  ทั้งนี้จากโปรแกรมการตรวจคัดกรองของสตรีอเมริกา จะพบจำนวนมากถึง 1 ใน 4 ของมะเร็งเต้านมทั้งหมด

มะเร็งเต้านม เกิดจากการก่อตัวเป็นก้อนมะเร็ง ในท่อน้ำนมที่เป็นเซลล์เยื่อบุ ในกรณียังไม่ลุกลามผ่านเยื่อบุฐานราก ที่เรียกว่าเซลล์  Basement Membrane ซึ่งเปรียบเสมือนเป็นกำแพงที่คอยกั้นเซลล์มะเร็งไม่ให้ลุกลามออกไปสู่ภายนอกท่อน้ำนม เรียกในช่วงนี้ว่า Carcinoma in Situ แต่ถ้าลุกลามผ่านเยื่อบุฐานราก ก็จะมีโอกาสลุกลามเข้าสู่เนื้อเยื่ออื่นได้ เช่น หลอดเลือดหรือต่อมน้ำเหลือง ซึ่งเรียกว่า Invasive Carcinoma หรือ มะเร็งระยะลุกลาม ซึ่งจะกำหนดเป็นระยะ 1-4 ดังนั้นมะเร็งที่อยู่ภายในเยื่อบุฐานรากจะถูกจัดเป็นมะเร็งระยะที่ศูนย์ หรือมะเร็งระยะก่อนลุกลาม ส่วนใหญ่ตรวจพบได้โดยการตรวจเช็คมะเร็งเต้านมด้วยการตรวจที่เรียกว่า แมมโมแกรม จะพบในรูปของหินปูนที่ผิดปกติ เป็นเพียงกลุ่มหินปูนเล็กๆ โดยบางครั้งยังไม่เห็นเป็นก้อนด้วยซ้ำไป

ผู้ป่วยส่วนใหญ่พยายามถามแพทย์ว่า ตกลงเป็นมะเร็งหรือเปล่า โดยหวังคำตอบว่า ระยะศูนย์คือไม่เป็นมะเร็ง แต่พอแพทย์ ตอบว่าเป็นมะเร็ง ก็รู้สึกผิดหวัง ตกใจ กลัวสับสน และเกิดความกังวลมากขึ้น เมื่อแพทย์อธิบายแนวทางการรักษาด้วยการผ่าตัด แบบเก็บรักษาเต้านม ตามด้วยการฉายรังสี เพราะอดีตคนทั่วไปจะเข้าใจขั้นตอนการรักษาด้วย การฉายรังสีนั้น จะทำในผู้ป่วยที่อยู่ในระยะลุกลามน้อยจนถึงมากแล้ว

การรักษามะเร็งระยะศูนย์

มะเร็งเต้านมที่เป็นระยะศูนย์ ถือว่ายังไม่มีการแพร่กระจายของตัวเซลล์มะเร็งออกไป ตั้งเป้าหมายสูงสุดที่เป็นการรักษาเพื่อหวังผลหายขาด อัตรารอดที่ 5 ปีประมาณ 95 - 100%     

การรักษาเฉพาะที่ โดยการผ่าตัด เป็นหัวใจหลักของการรักษา ศัลยแพทย์ร่วมกับอายุรแพทย์ และรังสีแพทย์  จะเลือกวิธีการผ่าตัดให้เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละคนไป โดยมีทางเลือกของการผ่าตัด  คือ

• การผ่าตัดแบบรักษาเต้านม ต้องมีการฉายแสงตามหลังการผ่าตัด ในระยะเวลาที่เหมาะสม ไม่เกิน  4-6 สัปดาห์
• การตัดเต้านมออกทั้งเต้า โดยอาจจะร่วมกับการผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมขึ้นใหม่

แต่จากรายงานของกลุ่ม  National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) ใน J Natl Cancer Inst (2015) 107(12): พบว่า การผ่าตัดแบบรักษาเต้านม ตามด้วยการฉายรังสี จะให้ผลเท่ากับการผ่าตัดเต้านมทิ้งทั้งเต้า

ทำไมต้องฉายรังสี

ด้วยความเห็นที่หลากหลาย ด้วยมุมมองที่แตกต่างกัน ผมพอจะสรุปได้ว่าการรักษาหลักในอดีต มักจะผ่าตัดเต้านมออกทั้งเต้า แต่ต่อมาด้วยการศึกษาจำนวนมากในการรักษาแบบเก็บรักษาเต้านม ตามด้วยการฉายรังสี ซึ่งมีผลต่อคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าของผู้ป่วย ปัจจุบันกลายมาเป็นมาตรฐานการรักษา เช่น จากรายงานของการศึกษา RTOG 9804: ในกลุ่มที่พยากรณ์โรคดี ที่ติดตาม 7 ปี แม้ว่าอัตราการกลับเป็นใหม่จะต่ำ แต่ก็ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อให้รังสี โดยการฉายรังสีจะลดอัตราการกลับเป็นใหม่ของโรคได้มากถึง 50% โดยเฉพาะกลุ่มที่เสี่ยงน้อย โดยจะลดลงเหลือไม่ถึง 1% ที่สำคัญอย่างยิ่ง คือกลุ่มที่กลับเป็นใหม่  มักมีโอกาสเป็น Invasive หรือกลุ่มที่ลุกลามได้

พร้อมทั้งการศึกษาแบบสุ่มของ EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group  Trial 10853 (J Clin Oncol 24:3381-3387). ซึ่งเป็นการศึกษาแบบสุ่ม เปรียบเทียบการให้และไม่ให้รังสี สรุปว่า จากการติดตามระยะที่ 10 ปี การฉายรังสี ได้ประโยชน์ในทุกกลุ่ม  โดยลดได้ถึง 47% และจาก Overview of the Randomized Trials of Radiotherapy in Ductal  Carcinoma In Situ of the Breast ของ Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) ที่ตีพิมพ์ในวารสาร  Journal of the National Cancer Institute Monographs, No. 41, 2010 ได้รวบรวมรายงานการศึกษาแบบสุ่มถึง 4 รายงาน

ในช่วงปี 1995 ที่เปรียบเทียบระหว่างการให้รังสีและไม่ให้รังสี หลังการผ่าตัด Breast-Conserving Surgery ในผู้ป่วย Ductal Carcinoma in Situ (DCIS) หรือมะเร็งระยะศูนย์ จำนวน 3,729 คน พบว่า การฉายรังสีลดอัตราการเกิดปัญหาการกลับเป็นใหม่ที่ระยะ 10 ปี ในเต้านมข้างเดียวกัน ทั้ง Recurrent DCIS หรือ Invasive Cancer ลงถึง 15.2% จาก 12.9% กับ 28.1%  (p <.00001)   โดยเฉพาะในกลุ่มผู้สูงอายุ (P< 0004)

                 

แม้แต่ กลุ่มที่ Negative Margins และ Small Low-Grade Tumors อัตราการลดของการกลับเป็นใหม่ในเต้านมข้างเดียวกันที่ระยะ 10 ปี ในกลุ่มที่ได้รับรังสี เท่ากับ  18.0%  (12.1% vs 30.1%, P = .002)

ทั้งหมดนี้ จึงเป็นข้อสรุปว่า ทำไมต้องฉายรังสีทั้งที่ยังอยู่ในระยะศูนย์ เพราะสามารถลดการกลับเป็นของมะเร็งเต้านมอย่างชัดเจน และด้วยเทคนิคที่ก้าวหน้าในปัจจุบัน ที่เป็นรังสี สามมิติ ( 3D-CRT) หรือ รังสีแปรความเข้ม (IMRT) ทำให้มีความปลอดภัยและมีเต้านมที่เหมือนปกติเดิมมากที่สุด

                        

ดังนั้น ไม่ว่าท่านจะได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ ว่าเป็นมะเร็ง ก็ขอให้ท่านตั้งสติ พิจารณาขอคำปรึกษาให้เข้าใจถ่องแท้ และมองในจุดที่เราโชคดีกว่าผู้ป่วยอีกมากมายที่เราเป็นเพียงระยะศูนย์ เรามีโอกาสหายขาด มีชีวิตเหมือนคนปกติ ในขณะที่บางคนพอรู้ก็อยู่ในขั้นที่ลุกลาม หรือขั้นสุดท้ายแล้ว ขอให้ท่านพยายามดูแลตนเองต่อไปให้ดีที่สุดนะครับ