ตอบคำถามเรื่องมะเร็งกระจายไปที่เบ้าตา - การรักษาด้วยรังสีร่วมกับความร้อน และยาเคมีบำบัด

เนื่องจากท่านผู้อ่านได้มีการสอบถามเรื่อง การรักษาผู้ป่วยมะเร็งที่ตา ใน Facebook ตอนการให้ไม่มีที่สิ้นสุด มูลนิธิรามาธิบดี ว่าผู้ป่วยรายนี้รักษาด้วยวิธีไหน ในประเทศไทยหรือเปล่า

ผมต้องขอตอบยาวนิดหนึ่ง เพราะถ้าสั้นๆ อาจจะทำให้เข้าใจผิดได้

ผู้ป่วยไม่ได้เป็นมะเร็งของตา ซึ่งการรักษาหลักมะเร็งตา ส่วนใหญ่จะเป็นการผ่าตัด แต่ในกรณีนี้เป็นมะเร็งเต้านมระยะที่ 4  ที่กระจายไปที่ตับและที่เบ้าตา ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด คือ CAF คือ  Endoxan Adriamycin และ 5FU ซึ่งเป็นสูตรยามาตรฐานแล้ว ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ผู้ป่วยมีอาการปวดตา และตาขวา ถลนออกมา  ดังรูปใน Blog  

ผู้ป่วยได้รับการปรึกษา เพื่อฉายรังสี ซึ่งต้องยอมรับว่ามีข้อจำกัดในปริมาณรังสี และเทคนิคการฉายรังสี  ด้วยในขณะนั้นเรายังไม่มีรังสี 3 มิติ ทำให้คาดหวังผลได้ไม่มาก    

ในยุคนั้น เรามีเครื่องให้ความร้อนแบบ Microwave ซึ่งสามารถให้ความร้อนได้ระดับความลึก 3 ซม.  ผู้ป่วยจึงได้รับการรักษา แบบรังสีร่วมกับความร้อน และยาเคมีบำบัด Adriamycin  ซึ่งมีรายงานว่า มีผลเสริมฤทธิ์ กับความร้อน ได้เป็นอย่างดี ขณะเดียวกันความร้อนสามารถก็เสริมผลการรักษาด้วยรังสี  

โชคดีเป็นของผู้ป่วย ที่ตอบสนองต่อการรักษาเป็นอย่างดี หลังการรักษา 6 เดือนผู้ป่วยกลับมาด้วยความยินดีในผลการรักษา อาการปวดหายไปพร้อมกับการยุบลงของก้อนที่ตาดังภาพ ผู้ป่วยสามารถกลับเข้าสู่สังคมได้

                 

ต้องขออภัยครับที่ไม่ได้เขียนละเอียด เพราะไม่ได้ตั้งใจรายงานเรื่องการรักษา เพราะผมต้องการสื่อให้เห็นว่า การพยายามช่วยเหลือ การพยายามรักษา  จะช่วยให้ผู้ป่วยมีวินาทีแห่งชีวิตที่มีคุณค่าครับ

คำว่าให้... ไม่สิ้นสุด มูลนิธิรามาธิบดี

ที่มาภาพประกอบ: https://www.facebook.com/RamaGiveShop?fref=nf

เป็นคำเชิญชวนของมูลนิธิรามาธิบดี ที่สั้น แต่มีความหมายที่กว้างและยาวไกล เรื่องนี้ได้ทำมาต่อเนื่องพอสมควร ผมขอนำมาเสนอใน Blog นี้ เพื่อท่านที่ไม่มีโอกาสดูประชาสัมพันธ์ในช่วงนี้ เป็นเรื่องของสถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์ ตอนหนึ่ง ที่นำเสนอเรื่อง  วินาทีแห่งชีวิต ของเด็กน้อยที่ป่วยด้วยมะเร็งสมอง  วินาทีที่เขาได้รับการต่อลมหายใจ เพื่อได้พบกับแม่นั้น มีค่าใหญ่หลวง สายตาและความรู้สึกของแม่ลูกที่ถ่ายทอดออกมาให้ เห็นนั้น  ผูกพันลึกซึ้งเกินกว่าจะบรรยาย

ผมนำมาเพื่อให้ทีมสู้มะเร็งของเรา ช่วยกันเผยแพร่ เพื่อสนับสนุนกิจกรรมที่เป็นประโยชน์ของสังคม เพื่อช่วยกันทำให้สังคมส่วนหนึ่งที่ยังไม่เข้าใจเรื่องชีวิต ได้เห็นคุณค่า ของวินาทีแห่งชีวิต

ท่านผู้อ่านที่เคารพครับ ผมทราบดีว่าการจัดการงบประมาณของโรงพยาบาลเพื่อผู้ป่วยนั้นไม่มีที่สิ้นสุด    เป็นภาระอันใหญ่หลวง เฉกเช่นการให้ก็ไม่มีสิ้นสุด เพราะความเมตตากรุณา ยังมีอยู่ในใจเราทุกคนเสมอ เมื่อมีโอกาส ใครมีเงิน ก็ช่วยเงิน ใครมีแรงก็ช่วยแรง ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลรามาธิบดี หรือ สถาบันการแพทย์ใด ไม่ว่า มะเร็ง หรือ โรคไหน เพิ่มโอกาส ต่อชีวิต ให้คนในสังคมมากขึ้น

ในส่วนของท่านผู้อ่าน ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยโรคมะเร็งโดยตรง คงทราบดีว่าการช่วยให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่อย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดี และมีศักดิ์ศรีแห่งชีวิต เป็นเรื่อง สมควรใส่ใจที่สุด ทุกวิถีทางของการรักษา ซึ่งสามารถ บรรเทาทุกข์เขาได้ แม้สักนิดก็เป็นเรื่องสำคัญ

ผมยกตัวอย่างที่เห็นได้ชัด คือ ผู้ป่วยที่มีมะเร็งกระจายไปที่ตับและที่ตา ทำให้มีก้อนโปนโตบริเวณเบ้าตา  เขาได้รับการรักษามาระยะหนึ่ง ด้วยยาทุกขนานแล้ว  แพทย์ผู้รักษา บอกว่าไม่มีทางรักษาแล้ว     เขาต้องทุกข์ทรมาน จากอาการปวดบริเวณเบ้าตา ที่ไม่สามารถระงับได้ด้วยยาแก้ปวดธรรมดา เขาไม่สามารถใช้ชีวิตปกติ ในการออกเดินไปที่ตลาด 

การฉายรังสี แม้เราจะรู้ดีว่าเป็นการรักษาเฉพาะที่เท่านั้น จะไม่เพิ่มระยะเวลาชีวิตของเขา แต่สิ่งที่ได้คือ คุณภาพชีวิต ที่เขาจะหายปวด เขาได้ลดยาแก้ปวดที่ทำให้เกิดอาการง่วงซึม และที่สำคัญที่สุด เขาสามารถใช้ชีวิตที่ปกติ แม้จะเป็นช่วงหนึ่งของชีวิตที่เหลือก็ตาม จะเป็นการรักษาทางใจที่สำคัญยิ่งต่อความรู้สึกการมีศักดิ์แห่งชีวิต 

ทุกนาทีของชีวิตล้วนมีค่า เรายังเป็นผู้ที่แข็งแรงอยู่ในวันนี้ จงช่วยกันส่งแรงใจ เสียสละแรงกายบริจาคคนละเล็กคนละน้อยเพื่อเพื่อนมนุษย์ แล้วเราจะดำรงอยู่ในสังคมที่ร่มเย็น มีแต่ความเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่เป็นกำลังใจแก่กันและกัน

คำว่าให้  ไม่สิ้นสุด ความสุขอิ่มเอมใจของผู้ให้และผู้รับก็ไม่สิ้นสุดเช่นดียวกันครับ

                

การรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะด้วยเทคนิค HIVEC

ภาพประกอบจาก: http://www.hivec.co.uk

เป็นความก้าวหน้าอีกเรื่องหนึ่งในการรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งมีพัฒนาการมาโดยตลอด ไม่ว่า เป็นเรื่องยาการฉายรังสีร่วมกับยา ในรายงานนี้ เป็นความพยายามนำเรื่องการรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นใหม่ (Intermediate และ High-Risk Non-Muscle Invasive Bladder Cancer) ซึ่งโดยมาตรฐานก็จะมีการรักษาด้วย TURBT และตามด้วยยาในกระเพาะปัสสาวะ  เนื่องจากการผ่าตัดอย่างเดียว จะมีโอกาสกลับเป็นใหม่ ถึงร้อยละ 40-50  

ดังนั้นด้วยเทคนิค HIVEC หรือ Hyperthermic Intravesical Chemotherapy ซึ่งเป็นการใส่ยาที่มีอุณหภูมิสูงเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ  ก่อนการผ่าตัด Transurethral Resection of Bladder Tumour (TURBT) จึงถูกนำมาใช้ เพื่อหวังที่จะเพิ่มอัตราการควบคุมโรคได้ โดยอาศัยหลักการสำคัญ ที่ทราบกันว่าอุณหภูมิที่สูงขึ้น หรือ Hyperthermia จะมีคุณสมบัติเสริมการรักษามะเร็งต่างๆกันตามบทความก่อนๆ    รวมทั้งการเสริมผลยาเคมีบำบัดและการกระตุ้นภูมิคุ้มกันบำบัด ซึ่งในรายงานนี้ เป็นการใช้ยา   Mitomycin C (MMC) ซึ่งเป็นยาเคมีบำบัดมาตรฐานในการรักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะ ที่เสถียรแม้ในอุณหภูมิสูงถึง 50°C  และ มีประสิทธิภาพสูง ถึง 1.4 เท่าที่ 43°C เชื่อว่าสามารถยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่  (Angiogenesis) ได้

รายงานนี้ เป็นการศึกษาเบื้องต้นในผู้ป่วย 15 ราย ที่มีระยะโรคดังกล่าว ให้ได้รับ HIVEC จำนวน 8 ครั้ง โดยให้สัปดาห์ละครั้ง โดยการใช้ยาเคมีบำบัด MMC (80 mg in 50 mL) เข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ ด้วย เครื่องมือที่เรียกว่า Combat BRS® system โดยให้ได้อุณหภูมิ 43 องศา 60 นาที ทั้งนี้ The Combat BRS system เป็นระบบที่พัฒนาและใช้ในผู้ป่วยตั้งตั้งแต่ปี  2011 เป็นระบบที่ให้เกิดการไหลเวียนของความร้อนเข้าภายในกระเพาะปัสสาวะโดยตรง ร่วมกับยาเคมีบำบัด

ผลการรักษา

ในจำนวนการรักษา 119 ครั้ง พบภาวะแทรกซ้อนระดับที่ 1 คือ ระคายเคือง 33%, การหดเกร็งกระเพาะปัสสาวะ (27%), ปวด (27%), ปัสสาวะเป็นเลือด (20%) และ การติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะ (14%)  ส่วนภาวะแทรกซ้อนในระดับ 2 ที่พบคือ การมีหินปูน (7%) โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนในระดับ 3                

ที่สำคัญคือผลพยาธิวิทยาหลังการทำ TURBT พบว่าผุ้ป่วย 8 ราย (53%) ไม่พบเซลล์มะเร็ง              ส่วน 7 ราย (47%) ตอบสนองมากว่าร้อยละ 50 % เมื่อติดตามผู้ป่วยไปเป็นเวลา 3 ปี พบอัตรากลับเป็นใหม่  15%

สรุปด้วยเทคนิคนี้ ปลอดภัย และผลการรักษาที่ดีในเบื้องต้น ผลของความร้อนกับยาเคมีบำบัดโดยเฉพาะการใช้ระบบ BRS System in Mombination with Mitomycin C (40 mg)  น่าจะลดอัตรากลับเป็นใหม่ในมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ

จากผลการศึกษานี้นำไปสู่การศึกษา Hyperthermic Intra-VEsical Chemotherapy เป็น International Multicentre Clinical Trials Prospective, Randomized in 494 NMIBC Intermediate Risk Patients  ซึ่งจะเป็นการศึกษาเปรียบเทียบ ด้วยการสุ่มผู้ป่วย ซึ่งคงจะมีรายงานผลในอนาคต  เพื่อยืนยันแนวทางการรักษา ซึ่งอาจจะนำไปสู่การเป็นแนวทางมาตรฐานต่อไป

Sousa A1et al., A Clinical Trial of Neo-adjuvant Hyperthermic Intravesical Chemotherapy (HIVEC) for treating intermediate and high-risk non-muscle invasive bladder cancer. Int J Hyperthermia. 2014 May;30(3):166-70       

BNCT (Boron Neutron Capture Therapy) การรักษาโรคมะเร็งโดยเทคนิคการจับรังสีนิวตรอนด้วยอะตอมโบรอน

เราคงรู้จักเรื่องรังสีรักษาในรูปแบบต่างๆกัน จะเป็นแบบการฉายรังสีด้วยเครื่องโคบอลท์ เครื่องเร่งอนุภาค จนกระทั่งเรื่องการใส่แร่ หรือ ฝังแร่กัมมันตรังสี รวมทั้งการฉายรังสีร่วมกับยา หรือการใช้ความร้อน

แต่ยังมีเทคนิคใหม่ที่เป็นแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็ง ที่เรียกว่า BNCT หรือ Boron Neutron Capture Therapy  ซึ่งเป็นการฉีดสารประกอบโบรอนเสถียร หรือ 10 B ให้ไปสะสมในเซลล์มะเร็ง แล้วฉายรังสีนิวตรอนไปที่บริเวณนั้น อะตอมโบรอนจะจับยึดนิวตรอนไว้ กลายเป็นโบรอนกัมมันตรังสี 11B  ซึ่งจะสลายพร้อมกับการปล่อยอนุภาคแอลฟา (4He) กับไอออนของลิเทียม (7Li)  ที่มีพลังงานสูงออกมาทำลายเซลล์มะเร็งนั้น      

ที่มาภาพประกอบ: http://www.nst.or.th/article/article57/article57-001.html

     

ทั้งอนุภาคแอลฟาและไอออนของลิเทียมจะเคลื่อนที่ไปในตัวกลางในระยะสั้นๆ ใกล้กับจุดที่เกิดปฏิกิริยา ด้วยระยะประมาณ 5-9 ไมโครเมตร หรือประมาณเส้นผ่าศูนย์กลางของเซลล์ ทำให้มีขอบเขตการทำลายจำกัดเฉพาะเซลล์ ที่มีโบรอนและได้รับนิวตรอนเท่านั้น 

   

ความสามารถในการจับยึดรังสีนิวตรอน (Neutron Capture) นั้น ขึ้นอยู่กับพลังงานของนิวตรอนและธรรมชาติของสารเภสัชที่สามารถจับจำเพาะเซลล์มะเร็งสาร โดยทั่วไปมะเร็งชนิดที่มีการแบ่งตัวไวจะจับสารได้มากกว่าเนื้อเยื่อปกติ ดังนั้นในเซลล์ประสาทซึ่งไม่มีการแบ่งตัว ก็จะจับสารเภสัชเหล่านี้น้อย ทำให้มีความปลอดภัยต่อเนื้อเยื่อปกติ โดยเฉพาะเมื่อใช้ในมะเร็งในสมองเด็ก จะสามารถลดภาวะแทรกซ้อน ต่อเนื้อสมองปกติ เมื่อเทียบกับการฉายรังสีทั่วไปได้ สารเภสัชที่ใช้ได้ดีในปัจจุบันจะเป็น กลุ่ม Boron หรือ Gadolinium

ปัจจุบันที่ใช้รักษากันมาก คือ Glioblastoma  ซึ่งเป็นมะเร็งสมองที่มีความรุนแรงมาก และมะเร็งเม็ดสี  Malignant Melanoma

ส่วนเรื่อง นิวตรอน ที่สร้างขึ้นในปัจุบันสามารถควบคุมให้เหมาะสมได้ เช่น การรักษาในสมองจะใช้  Epithermal Neutrons ที่สามารถผ่านกะโหลกและหนังศีรษะ จึงไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเหมือนในอดีต

             

ปัจจัยที่สำคัญอีกประการของนิวตรอน คือ เครื่องปฏิกรณ์ที่จะผลิตรังสีนิวตรอนทำได้จำกัด จึงมีการใช้เฉพาะในสถาบันใหญ่ๆ  เช่นใน สหรัฐอเมริกา และญี่ปุ่น  และมีแผนการพัฒนาเพิ่มขึ้นในประเทศยุโรป  เช่น รัสเซีย สาธารณรัฐเช็ค เป็นต้น

สิ่งที่น่าสนใจเป็นอย่างมาก คือ  การดัดแปลง เครื่องเร่งอนุภาค เพื่อสามารถใช้ในระดับโรงพยาบาลได้ ปัจจุบันเริ่มพัฒนาในประเทศอังกฤษ อเมริกา ญี่ปุ่น รัสเซีย  อิตาลี และอาร์เจนติน่า ซึ่งอาจจะทดแทนเครื่องปฏิกรณ์ เพื่อการใช้ทางการแพทย์ได้ง่ายขึ้นในอนาคต โดยเฉพาะในญี่ปุ่น ที่มีการใช้เครื่อง Cyclotron

                     

ทั้งหมดของการพัฒนา น่าจะเพิ่มผลการรักษาได้มากขึ้นในอนาคต โดยจากเริ่มจากช่วงปีปลายศตวรรษ ที่ 20 โดย  Dr. William H Sweet จากมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด หรือ Dr. Hiroshi Hatanaka  ที่ยังคงใช้เป็นเทคนิค Intraoperative NCT รวมทั้ง Nakagawa และคณะ  ซึ่งรายงานในปี 1998  ถึงผลการรักษาในสมอง  มีผู้ป่วยอยู่รอดมากกว่า 3  ปี  40 ราย จาก 201  ราย และ 10 รายที่อยู่รอดมากกว่า 10 ปี 

               

แม้ปัจจุบันจะยังไม่แพร่หลายและมีบทความเรื่อง BNCT and Nanoparticles: A Long Way to a Routine Clinical Method  โดย Cesare Achilli และคณะจาก มหาวิทยาลัย  Pavia  อิตาลี ในปี 2015 นี้ ซึ่งได้มีการชี้ถึงปัญหาและการค้นคว้าที่ต้องใช้เวลาอีกมาก โดยเฉพาะ Boron Phosphate (BPO4) Nanoparticles  (Nanomedicine, April 2014, Volume 10; 589–597) ซึ่งมีประสิทธิภาพดีกว่า และผลข้างเคียงน้อยเป็นต้น  แต่ก็มีข้อสรุปได้สำหรับอนาคตว่า  BNCT จะเป็นวิธีการหนึ่งในการรักษามะเร็ง โดยให้ผลการรักษาที่ไม่แตกต่างจากรังสีมาตรฐานทั่วไปในการรักษา Glioblastoma แต่ ผลข้างเคียงต่ำ การเพิ่มปริมาณรังสี และการวิจัย ค้นหาสารเภสัชชนิดใหม่ จะนำไปสู่ความสำเร็จในการรักษา ทั้งนี้ การพัฒนาแหล่งกำเนิดรังสีนิวตรอนใหม่ จะทำให้เทคนิคนี้สามารถทำได้ในระดับโรงพยาบาล 

                

รวมทั้งการพัฒนาการวิจัยในการรักษาโรคที่พบบ่อย เช่นมะเร็งปอด ต่อมลูกหมาก เป็นต้น

หากท่านผู้อ่านต้องการรายละเอียด  ก็สามารถไปอ่านเพิ่มเติม

ได้ที่บทความ ของสมาคมนิวเคลียร์แห่งประเทศไทย  ซึ่งเข้าใจได้ง่ายครับ

 http://www.nst.or.th/article/article57/article57-001.html